Anomalije Mullerjevih vodov

Mullerjevi vodi

Mullerjevi vodi se imenujejo po nemškem fiziologu Johannesu Mullerju (1801 – 1858) in so parne embriološke strukture iz katerih se razvija zgornji del vagine, maternica in jajcevodi. Skupaj s to motnjo povezujemo možne ledvične anomalije, vključno izostanek razvoja ledvic, motnjo vgnezditve ledvic, podkvaste ledvice, itd.

Maternica

Normalna maternica je nameščena žlički in je hruškaste oblike. Je votla in ima debele mišične stene. Njena povprečna velikost je približno 7,5 cm x 5 cm x 2,5 cm. Spodnja tretjina maternice je spojena z vagino in se imenuje maternični vrat (cervix uteri). Gornji del, v katerem se razvija oplojena jajčna celica, se imenuje fundus.

V povprečju ima od 0,1% do 3,2% žensk nepravilno razvito maternico. Vse abnormalnosti se očitajo z drugačnim videzom maternice in so prirojene napake, kar pomeni, da se ne zgodijo v času življenja ampak se ženske z njimi rodijo. Večina žensk s prirojenimi anomalijami maternice zanje niti ne ve, če le-te ne vplivajo na plodnost in razvoj ploda.
 

Anomalije Mullerjevih vodov

So pogost povzročitelj neplodnosti, vendar se pogosto uspešno zdravijo. Pacientke s to motnjo so pogosteje srečujejo z neplodnostjo, ponavljajočimi spontanimi splavi v prvem trimestru nosečnosti, s počasnejšim razvojem zarodka, ki je pogosto v neobičajni legi in s prezgodnjimi porodi. Z diagnostičnimi postopki potrdimo za katero anomalijo gre in ali se to anomalijo lahko popravi s kirurškim postopkom.
 

Embriologija

V času organogeneze zarodka se dva parna Mullerjeva kanala razvijata v strukturo ženskega spolnega organela: jajcevode, maternico, maternični vrat in zgornje dve tretjini vagine. Jajčniki in spodnji del vagine se razvijeta iz drugih struktur. Popolno in pravilno oblikovanje Mullerjevih vodov je odvisno od treh faz razvoja:

• Organogeneza oz. nastajanje organov; če se v tej fazi Mullerjevi vodi ne razvijejo v popolnosti, se maternica ne bo razvila (bilateralna hipoplazija), če se razvije samo en kanal, nastane enoroga maternica (unilateralna hipoplazija).

• Fuzija je proces spajanja spodnjega dela parnih Mullerjevih vodov iz katerih se oblikuje maternica, maternični vrat in zgornji del vagine. V kolikor do spajanja Mullerjevih vodov ne pride oz. se ne izvrši, odvisno od stopnje anomalije nastane dvoroga ali dvojna maternica.

• Resorpcija septuma je razgradnja stene na mestu kjer se spajata Mulerjeva voda. Ta stena se mora razgraditi, ker se lahko le tako razvije edinstvena maternična votlina. Če se stena ne razgradi, se posledično razvije septirana (razdvojena) maternica.

Eden od poznanih povzročiteljev anomalij je dietilstilbestrol (DES), hormon iz skupine estrogenov. Obstajajo tudi dokazi o dedovanju anomalij. Raziskave so sicer pokazale, da je dedovanje razmeroma redko (2,7%), zato so zaključili, da za razvoj maternice ni odgovoren zgolj en gen, ampak je vezan na več nizov genov.
 

Obolevanje in smrtnost

Anomalije Mullerjevih vodov, v primerjavi s splošno populacijo, niso povezane z večjim tveganjem obolevanja in smrti. Določeni tipi anomalij sicer lahko povečajo tveganje obolevanja, npr. pri pacientkah z neprehodnimi in delno prehodnimi Mulerjevimi vodi. V teh primerih je ob menstrualnih krvavitvah onemogočeno normalno odtekanje krvi, zato se nabira v vagini (hematisalpinx), maternici (hematocolops), ali skozi jajčnike odteče v trebušno votlino in poveča verjetnost endometrioze. Anomalije so pogosto povezane z ledvičnimi motnjami, kot npr. izostanek razvoje ene ledvice. Najpogosteje se zdravniška pomoč poišče zaradi neplodnosti in ne zaradi težav z ledvicami.

Kategorije

Anomalije Mullerjevih vodov najpogosteje delimo v sedem kategorij

• Hipoplazija/ ageneza – v to kategorijo sodi popoln izostanek razvoja maternice in njenega vrata (ageneza), ali njun nepopoln razvoj (hipoplazija). Najpogostejša oblika se imenuje Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser sindrom pri katerem ni razvita ne maternica, ne maternični vrat, niti zgornji del vagine. Pacientke s tem sindromom, zaradi odsotnosti organov, nimajo nobene možnosti reprodukcije.

• Enoroga maternica (uterus unicornis) – nastane zaradi nepopolnega razvoja enega Mullerjevega voda. V kolikor se kanal ne razvije v popolnosti (to se zgodi v 90% priemrov), povzroči zakrneli rog maternice, pri kateri je lahko notranji sloj (endometrij) prisoten ali ne. Če je zakrnel del zaprt, se lahko kaže kot povečana masa v žlički in zahteva kirurški poseg. Če je nasprotni rog popolnoma razvit, je mogoča nosečnost in normalen porod. Redko stanje se kaže samo v 1-2% vseh abnormalnosti maternice. Enoroga maternica je od normalne polovico manjša in ima samo en jajcevod. Ker se jajčniki razvijajo iz drugih struktur, sta običajno prisotna oba.

• Dvojna maternica (uterus didelphys)  – nastane kot posledica nespajanja obeh Mullerjevih kanalov. Vsak del maternice je popolnoma razvit in normalne velikosti. Prisotna sta dva maternična vrata, v vagini pa je lahko prisotna vertikalna ali horizontalna pregrada. Metoda zdravljenja zajema kirurški poseg, glede na to, da je organ popolnoma razvit, je mogoča nosečnost brez kirurške intervencije.

• Dvoroga maternica (uterus bicornis) – nastane zaradi popolnega nespajanja Mullerjevih vodov. V primerih ko se središčna pregrada razprostira od zgornjega roba materničnega vratu, govorimo o dvorogi maternici z enim vratom (bicornis unicollis), če pa je pregrada prisotna tudi v materničnem vratu, govorimo o dvorogi maternici z dvema vratovoma (bicornis bicollis). Dvoroga maternica se od dvojne razlikuje po določeni stopnji spajanja rogov, pri dvojni maternici pa je odvajanje vedno popolno. Rogovi pri dvorogi maternici niso popolno razviti in so tipično manjši kot pri dvojni maternici. Določenim pacientkam lahko pomaga kirurški poseg. Pri tej anomaliji maternica nima značilne hruškaste oblike temveč obliko srca, z globokim ali plitkim izrezom na vrhu. Zaradi te deformacije ima zarodek manj prostora za normalno rast in razvoj.

• Septirana maternica – pregrada, ki v začetku razvoja obstaja med dvema rogovoma maternice se ne razgradi popolnoma. Pregrada je lahko popolna ali delna in se razteza od zgornjega roba materničnega vratu. Grajena je iz mišičnih celic (miometrija) in vezivnega tkiva. Septirana maternica spada med najpogostejše anomalije pri pacientkah z reproduktivnimi težavami. Razlikovanje med septirano in dvorogo maternico je zelo pomembno! Septirana maternica se zdravi z rezanjem zidu s pomočjo aparature, ki se vstavi skozi vagino (transvaginalna histeroskopska resekcija), dvorogo maternico pa se operira skozi trebuh.

• Uterus arcuatus – ima eno maternično votlino z vdolbino ali ravnim vrhom maternice (ki je normalno izbočen), zaradi katerega na vrhu nastane manjša vdolbina. Ta oblika maternice se pogosto smatra za normalno varianto saj ni povezana z višjim tveganjem spontanega splava ali drugih zapletov povezanih z drugimi kategorijami anomalij Mullerjevih vodov.

• Anomalije povezane z dietilstilbestrolom – milijone žensk na svetu, med leti 1945 in 1971, je bilo zdravljenih z dietilstilbestrolom (DES), estrogenskim analogom za preprečevanje splava. Zdravilo so umaknili iz uporabe ko so dokazali njegovo teratogeno delovanje na razvoj moških in ženskih spolnih organov pri fetusu. Anomalije razvoja maternice je bil zabeležen pri 15% deklic, katere matere so med nosečnostjo uživale DES. Motnje se kažejo z nizom abnormalnih izvidov vključno z nepopolnim razvojem maternice, ter maternično votlino v obliki črke T. Pacientke imajo lahko na maternici različne nenavadne vdolbine in izbokline, ozek maternični vrat, abnormalne žleze v vagini in povečano tveganje za vaginalnim karcinomom.

Diagnoza

Sum o morebitnih anomalijah Mullerjevih vodov se lahko pojavi v različnih kliničnih situacijah. Pri novorojenčku in otrocih se prvič prezentira kot velika otipljiva masa v trebuhu, žlički ali vagini, ki je posledica zaprtih spolnih organov in nabiranja sluzi. Najstnice obiskujejo zdravnika zaradi odsotnosti prve menstruacije in nabiranja krvi v spolnih organih, ki so posledica zaprtih spolnih organov. Mnoge pacientke v posameznem ciklu čutijo določeno bolečino, kri pa zaradi nenormalne gradnje ne more odteči.

V ženski reproduktivni dobi se pacientke obračajo k zdravniku zaradi neplodnosti, ponavljajočih spontanih splavih in prezgodnjih porodih. Občasno se anomalije odkrijejo tekom diagnostičnih postopkov zaradi drugih težav, ali kirurškem posegu sterilizacije. Odvisno od simptomov in izvidu ginekološkega pregleda, se naredijo dodatne preiskave. Kriteriji za razlikovanje posameznih anomalij gradnje maternice temeljijo na videzu maternične votline in njenega zgornjega dela (fundusa). Tipična prva preiskava je ultrazvok trebuha (transabdominalno), ali s pomočjo sonde, ki se uvede skozi vagino (transvaginalno). Hude abnormalnosti lahko pokaže že dvodimenzionalni ultrazvok, negativni izvid pa ne izključuje verjetnosti motnje. 3D ultrazvok omogoča natančnejši pregled in zanesljivejše rezultate. Histerosalpingografija (HSG) je radiološka preiskava pri kateri skozi vagino in maternični vrat v maternico vnesemo posebno kontrastno barvo, ki obarva maternico in jajcevode. Če so jajcevodi prehodni, se bo kontrastno sredstvo skozi jajčnike izlilo v trebušno votlino, kar je dober znak. Barva se vpije v organizem, z rentgensko napravo pa slikamo žličko in trebuh. Kontrastna barva je na teh posnetkih dobro vidna, po obliki in razlivanju barve pa se določi oblika ženskih spolnih organov. Lahko se naredi več fotografij iz katerih lažje spremljamo napredovanje barve skozi organe. HSG se običajno izvede znotraj prvih deseti dni od pričetka novega menstrualnega cikla (par dni po končani menstrualni krvavitvi). S to metodo se abnormalnosti vsekakor določijo, vendar pozitivni rezultati pogosto niso dovolj natančni, da bi ugotovili za katero abnormalnost gre. Magnetna resonanca (MR) nudi slike mehkih tkiv visoke resolucije in je standardna metoda za prikaz anomalij maternice. Omogoča tudi prikaz sečil in določanje eventualnih ledvičnih anomalij.

Zdravljenje

Potreba korekcij materničnih anomalij se najpogosteje pojavlja zaradi neplodnosti. V kolikor preiskave dokažejo anomalije, se po posvetu z ginekologom informirate o posameznem tipu anomalije in možnosti zdravljenja. V kolikor se da motnja odpraviti s kirurškim posegom so na voljo naslednje možnosti: laparoskopija (vstavitev mikro inštrumenta – laparoskopa skozi trebuh in operiranje s TV nadzorom), histeroskopija (operacija skozi vagino), ter klasični kirurški poseg z rezom na trebuhu.

Histeroskopija je skoraj v popolnosti nadomestila poseg skozi trebuh (abdominalna metroplastika), ter je učinkovita metoda za zdravljenje prirojenih napak maternice. Metoda ni učinkovita samo zaradi dobrih rezultatov na kasnejšo plodnost, temveč tudi zaradi hitrejšega okrevanja, manj bolečin po samem postopku, nižjih stroškov, odsotnostjo brazgotine na trebuhu, krajšega intervala od posega do spočetja, načina poroda (izogibanje carskemu rezu).

Nosečnice s to vrstnimi materničnimi anomalijami potrebujejo pogostejše ginekološke preglede, strogo pa se morajo držati zdravnikovih priporočil.

Posledice materničnih anomalij na plodnost

Uterus arcuatus ne vpliva na samo nosečnost. Ženske s to anomalijo rodijo živega otroka v 83%. Za septirano maternico pa so zančilni pogosti spontani splavi, živorojeni otroci pa se rodijo v 63%. Pri dvorogi maternici je odstotek preživetja enak kot pri septirani maternici. Enoroga in dvojna maternica pa imata zelo slabo prognozo nosečnosti – 40%. Tako nizek odstotek je verjetna posledica malega volumna maternične votline, abnormalne mišične mase maternice in abnormalnih krvnih žil. Dokaza, da bi odstranitev pregrade pomagala pri zdravljenju primarne neplodnosti (ženska nikakor ne more zanositi) ni, pomaga pa pri preprečevanju serijskih spontanih splavov. Mnoge ginekološke ambulante priporočajo odstraniti pregrado še preden se prične z metodami zdravljenja neplodnosti. Rezultati umetne oploditve pri pacientkah z Mullerjevimi anomalijami maternice, so podobni tistim splošne populacije, obstajajo pa dokazi o večjem številu prezgodnjih porodov in carskih rezov. Pri postopkih umetne oploditve imajo pacientke s to vrstnimi anomalijami, v primerjavi z drugimi kandidatkami, precej nižjo verjetnost zanositve – 8,3% proti 24,8%.

Izguba nosečnosti

Defekti maternice povečujejo tveganje problematičnih nosečnosti, vključno z izgubo ploda v drugem in tretjem trimestru, pogostim prezgodnjim porodom in kompliciranim položajem otroka v maternici. Pri ženskah, ki so imele tri ali več spontanih splavov, so anomalije Mullerjevih vodov prisotne v 8 – 10%. Podvrženost ponavljajočim spontanim splavom je lahko posledica motenj materničnih krvnih žil, ki ne spodbujajo razvoj embria in posteljice, manjšega je volumna maternične votline in šibke mišične mase maternice.

Porod in položaj fetusa

Znanstveniki so osem let spremljali izide nosečnosti žensk z Mullerjevimi anomalijami maternice, ter zabeležili veliko število carskih rezov (83%), nepravilno lego zarodka (82%) – z zadkom naprej 61%, bočni položaj 11%). Pacientke iz te raziskave so pred PDP rojevale v 13%, ponavljajoče spontane splave je imelo 9% pacientk in izgubo otroka v tretjem trimestru nosečnosti 59% nosečnic. Pri natančnejšem pregledu pacientk so se potrdile tudi ledvične anomalije, ki so bile prisotne pri 11% žensk. Najpogostejši je bil izostanek razvoja ene ledvice (pacientke so imele razvito samo eno ledvico, druga se ni razvila).

Literatura:

1. Mulayim B, Demirbasoglu S, Oral O. Unicornuate uterus and unilateral ovarian agenesis associated with pelvic kidney.Surg Endosc. 2003 Jan;17(1):161.
2. Ludwig KS. The Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome. An analysis of its morphology and embryology. Part I: Morphology.Arch Gynecol Obstet. 1998;262(1-2):1-26.
3. Elford KJ, Spence JE. The forgotten female: Pediatric and adolescent gynecological concerns and their reproductive consequences.J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Apr;15(2):65-77.
4. Colacurci N, De Franciscis P, Fornaro F, Fortunato N, Perino A. The significance of hysteroscopic treatment of congenital uterine malformations.Reprod Biomed Online. 2002;4 Suppl 3:52-4.
5. Troiano RN. Magnetic resonance imaging of mullerian duct anomalies of the uterus.Top Magn Reson Imaging. 2003 Aug;14(4):269-79.
6. Propst AM, Hill JA 3rd. Anatomic factors associated with recurrent pregnancy loss.Semin Reprod Med. 2000;18(4):341-50.
7. Livia Puljak dr. med. Histologija i Embriologija 2009/2010
http://youtu.be/NU6ZM7QgweY