Bolezni povečanega krvnega tlaka v nosečnosti

Vzrok in definicija

Vzrok za gestacijsko hiperetenzijo ni znan. V večini primerov gre za motnjo v razvoju posteljice, pri čemer se sproščajo različne kemične snovi, ki povzročijo okvaro žilnega endotelija, sloja celic, ki pokriva notranjo stran žil, v telesu nosečnice.

Glede na to, da ne vemo vzroka bolezni, hipertenzivne bolezni v nosečnosti delimo po fizikalnih znakih (Tabela 1).
 

Razvrstitev hipertenzivnih bolezni v nosečnosti

Gestacijska hipertenzija

Gestacijska proteinurija

Preeklampsija

Eklampsija

Kronična hipertenzija pred nosečnostjo

Kronična hipertenzija z nacepljeno gestacijsko hipertenzijo, preeklampsijo ali eklampsijo

Neopredeljena hipertenzija ali proteinurija v nosečnosti
 

Kaj je hipertenzija

Hipertenzija je opredeljena kot dve meritvi v razmiku štirih ur, kjer je diastolični krvni tlak vsaj 90 mmHg ali sistolični krvni tlak vsaj 140 mmHg.

Kaj je gestacijska hipertenzija

Gestacijska hipertenzija je opredeljena kot hipertenzija, ki se pojavi po 20. tednu nosečnosti pri nosečnicah s predhodno normalnim krvnim tlakom.
 

Kaj je gestacijska proteinurija

Gestacijska proteinurija je opredeljena kot pojav beljakovin v urinu nosečnice po 20. tednu nosečnosti brez znakov vnetja sečil.
 

Kaj je preeklampsija

Preeklampsija je opredeljena kot pojav hipertenzije, proteinurije ali obojega po 20. tednu nosečnosti. Lahko jo spremljajo še drugi znaki in simptomi kot so edemi (otekanje), motnje vida, glavobol in bolečina v žlički.
 

Kaj je eklampsija

Eklampsija je pojav generaliziranih krčev pri nosečnicah s preeklampsijo, ki niso posledica epilepsije, možganskega tumorja ali drugih procesov v glavi. Krči so združeni z izgubo zavesti. Znaki, ki napovedujejo pojav eklampsije, so hud glavobol, iskrenje pred očmi in motnje vida, motnje zavesti, bolečina v žlički ali zmanjšano izločanje urina z naraščajočimi edemi.
 

Kaj je kronična hipertenzija

Kronična hipertenzija je opredeljena kot stalno povečan krvni tlak ne glede na vzrok pred 20. tednom nosečnosti ali stalno povečan krvni tlak več kot šest tednov po porodu.
 

Kaj je nacepljena preeklampsija ali eklampsija

Nacepljena preeklampsija ali eklampsija je pojav preeklampsije ali eklampsije pri nosečnici s povečanih krvnim tlakom pred 20. tednom nosečnosti. Drugi kriteriji so še nenadno povečanje proteinurije, nenadno povečanje krvnega tlaka ali razvoj HELLP sindroma: razvoj hemolize (razpad rdečih krvnih celic), povečanje jetrnih encimov in padec trombocitov (krvnih ploščic), pri nosečnicah s kronično hipertenzivno žilno ali ledvično boleznijo. Nosečnice s kronično hipertenzijo pri katerih se pojavijo glavobol, motnje vida ali bolečina v žlički imajo tudi lahko nacepljeno preeklampsijo.
 

Kaj je HELLP sindrom

HELLP sindrom je zaplet preeklampsije ali eklampsije, ki se kaže kot že omenjeno s slabokrvnostjo zaradi pospešenega propadanja rdečih krvnic celic (hemoliza), povečanimi vrednostmi bilirubina in jetrnih encimov v krvi nosečnice in trombocitopenijo (padanjem števila trombocitov). V 80 % je predhodno prisotna hipertenzija. V 20 % hipertenzija ni prisotna in pri navidez zdravi nosečnici se kot prvi simptomi HELLP sindroma pojavi bolečina v žlički zaradi raztezanja jetrne ovojnice. Spremljajoči simptomi so lahko še slabost, bruhanje in glavobol. Zaradi krvavitev v jetrih in pod jetrno ovojnico se lahko razvije hematom, pri tem lahko jetrna ovojnica poči in nastopi življenjsko ogrožujoča krvavitev v trebušno votlino.
 

Ali razvoj gestacijske hipertenzije in preeklampsije lahko predvidimo

Razvoj gestacijske hipertenzije in preeklampsije zaenkrat še ne moremo napovedati, zlasti pri zdravih nosečnicah, ki so noseče prvič. Raziskave so pokazale, da se gestacijska hipertenzija in preeklampsija pogosteje razvijeta pri nosečnicah, ki imajo prisotne zareze v krivulji pretoka krvi v obeh materničnih arterijah. Zareze lahko v krivulji pretoka krvi v materničnih arterijah ugotavljamo z ultrazvočno dopplersko preiskavo. Zarezi v obeh materničnih arterijah ima v 12. tednu nosečnosti 70 % nosečnic, med 22. in 24. tednom nosečnosti pa 30 %. Če je zareza v obeh materničnih arterijah prisotna tudi po 24. tednu nosečnosti je nosečnica bolj ogrožena za razvoj gestacijke hipertenzije in preeklampsije.

Pri nosečnicah brez gestacijske hipertenzije ali preeklampsije v prejšnjih nosečnostih je malo verjetno, da bojo bolezen razvile v kasnejših nosečnostih, če je partner, s katerim je zanosila, isti. Nosečnice, ki so že razvile gestacijsko hipertenzijo ali preeklampsijo v prejšnjih nosečnosti, je večja verjetnost, da se bo pri njej bolezen ponovno razvila. Večja verjetnost za razvoj gestacijske hipertenzije ali preeklampsije imajo debele nosečnice, nosečnice starejše od 35 let in nosečnice s kronično okvaro žilja ali ledvic.

Za razlikovanje med gestacijsko in kronično hipertenzijo je pomembno, da nosečnica opravi prvi pregled v nosečnosti čimprej, najbolje do 12. tedna nosečnosti, saj takrat izmerjen krvni tlak predstavlja osnovno vrednost. Krvni tlak, ki že takrat meri vsaj 140/90 pomeni, da ima nosečnica kronično hipertenzijo. razlikovanje je pomembno zaradi različnega pristopa k zdravljenju v nosečnosti.
 

Ali razvoj gestacijske hipertenzije in preeklampsije lahko preprečimo

Zanesljivega preventivnega zdravljenja ni. Narejeno je bilo več raziskav z zmanjšanim vnosom natrija, dodajanjem magnezija, vitamina C in E, vendar zanesljivih dokazov o njihovem zaščitnem delovanju zaenkrat ni. Zmereno zmanjšanje tveganja za razvoj gestcijske hipertenzije in preeklampsije so dokazali le pri dodajanju kalcija. V nekaterih primerih nosečnic z večjim tveganjem za gestacijsko hipertenzijo in preeklampsijo, ne pa pri vseh, je uspešno preventivno zdravljenje z acetilsalicilno kislino v majhnem dnevnem odmerku. Zaščitni učinek acetilsalicilne kisline v majhnem dnevnem odmerku pri zdravih nosečnicah, ki so noseče prvič, ni dokazan, znano pa je, da se poveča tveganje za predčasni odstop pravilno naraščene posteljice.
 

Kako ugotovimo gestacijsko hipertenzijo in preeklampsijo

Gestacijsko hipertenzijo in preeklampsijo lahko že zgodaj ugotovimo z rednimi pregledi v nosečnosti z merjenjem krvnega tlaka, določanjem beljakovin v urinu in spremljanjem telesne teže. Gestacijska hipertenzija in preeklampsija se lahko razvijata počasi, lahko pa se znaki in simptomi hitro slabšajo. Navidez zdrava nosečnica mora postati pozorna predvsem ob nenadnem povečanju telesne teže s pojavom oteklin, ki čez noč ne izginejo, pojavu glavobolov, motenj vida ali bolečin v žlički po 20. tednu nosečnosti. V takem primeru se mora posvetovati z zdravnikom.
 

Kako spremljamo in zdravimo hipertenzijo in preeklampsijo v nosečnosti

Ženske s kronično hipertenzijo, ki se zdravijo, se morajo pred zanositvijo posvetovati z ginekologom. Nekatera zdravila za zniževanje krvnega tlaka, inhibitorji angiotenzinske konvertaze, povzročajo razvojne napake pri plodu, zato jih nosečnice ne smejo jemati v prvem trimesečju.. Skupaj z osebnim zdravnikom bosta uvedla ustrezno zdravljenje. Če ugotovimo kronično hipertenzijo v nosečnosti sta prva ukrepa dieta z manj soli in živalskih maščob ter počitek. Enako priporočamo tudi pri gestacijski hipertenziji. Pregledi v nosečnosti bodo pogostejši z rednim merjenjem krvnega tlaka, določanjem beljakovin v urinu in tehtanjem. Od vrednosti krvnega tlaka je odvisno, ali bomo in kdaj bomo uvedli zdravila za zniževanje krvnega tlaka. Krvni tlak moramo zniževati postopno in ne preveč, da ne zmanjšamo pretoka krvi skozi posteljico in ogrozimo plod. Redno spremljamo tudi plodovo rast in stanje z ultrazvočnimi preiskavami in v tretjem trimesečju s snemanjem plodovih srčnih utripov (kardiotokografija – CTG). Če se stanje nosečnice kljub tem ukrepom slabša, nosečnico sprejmemo v bolnišnico, kjer dnevno spremljamo stanje nosečnice in ploda in prilagajamo odmerke zdravila za zniževanje krvnega tlaka. Pred 34. tednom nosečnosti nosečnica prejme tudi kortikosteroide za pospešeno dozorevanje plodovih pljuč, če ocenimo, da bomo porod sprožili v naslednjih 10 dneh. Če se pojavijo simptomi grozeče eklampsije kot so glavobol, motnje vida ali bolečine v žlički, uvedemo zdravljenje z magnezijevim sulfatom za preprečevanje krčev in sprožimo porod ali nosečnost prekinemo s carskim rezom. Namen zdravljenja in s tem podaljševanja nosečnosti je doseči čim večjo zrelost ploda in s tem povečati možnost za kakovostno preživetje novorojenčka.
 

Ali je pri hipertenzivnih boleznih v nosečnosti ogrožen tudi plod

Pri hipertenzivnih boleznih v nosečnosti je plod vsekakor lahko ogrožen, saj se bolezen navadno razvije zaradi nepravilnega razvoja posteljice. Delovanje takšne posteljice, preko katere plod dobiva kisik in hrano in oddaja presnovke, je slabše. Slabše je lahko do te mere, da plod zaostaja v rasti. Če je delovanje posteljice slabše že zelo zgodaj v nosečnosti pred 24. tednom nosečnosti, bo plod enakomerno majhen, če pa slabše delovanje posteljice nastopi kasneje, bo plod sicer ustrezno velik, vendar suh. V prvem primeru govorimo o simetričnem, v slednjem pa o asimetričnem zastoju plodove rasti. Pri zastoju plodove rasti spremljamo plodovo stanje s snemanjem plodovih srčnih utripov, ultrazvočnimi meritvami ploda in dopplerskimi meritvami pretoka krvi skozi materine in plodove žile. Nosečnica lahko spremlja plodovo stanje z zaznavanjem plodovega gibanja. Plod, ki je resno ogrožen, se bo gibal malo ali skoraj nič. Zdrav plod naredi najmanj 10 gibov v 12 urah.
 

Zdravljenje po porodu

Če je krvni tlak večji od 150/100 mmHg še 2 do 3 dni po porodu, uvedemo zdravila za zniževanje krvnega tlaka, če jih otročnica do takrat še ni prejemala, ali zdravila, ki jih je jemala v nosečnosti ne zadoščajo. Nosečnice, ki so imele znake grozeče eklampsije, še 24 ur po porodu zdravimo z magnezijevim sulfatom. Pri otročnicah s HELLP sindromom se stanje takoj po porodu poslabša in šele tretji do četrti dan po porodu se prične postopno izboljšanje.
 

Koliko časa po porodu je krvni tlak še povečan

Pri ženskah z gestacijsko hipertenzijo in preeklampsijo se krvni tlak normalizira v prvih šestih tednih po porodu. Če hipertenzija vztraja še po šestih tednih ima ženska kronično hipertenzijo in je včasih potrebno zdravljenje nadaljevati, zato jo napotimo k ustreznemu specialistu.