Kakšen je izvid testa PAP po novem in kaj to pomeni

Test PAP ni diagnostični test, …

… zato so pri vseh ženskah, pri katerih odkrijemo patološko spremenjene celice, potrebne še dodatne preiskave. Samo z dodatnimi preiskavami lahko odkrijemo, za kakšne spremembe gre, ali so to, denimo predrakave spremembe, iz katerih bi lahko v desetih ali več letih nastal rak materničnega vratu. Gre za odkrivanje blagih, zmernih, ali hujših predrakavih sprememb, še preden ima ženska težave, zaradi katerih bi morala k zdravniku.
Pri večini žensk je test PAP negativen, kar govori, da predrakavih sprememb ni.

Sumljive patološke spremembe

Pri približno vsaki deseti ženski pa izvid testa kaže na bolj ali manj sumljive patološke spremembe, pri katerih so za potrditev predrakavih sprememb potrebne dodatne preiskave (test HPV, kolposkopija, biopsija itd). Vse ženske, ki trdovratno zavračajo preventivne ginekološke preglede in odvzeme brisov materničnega vratu (bris materničnega ustja in materničnega kanala), bi se morale zavedati, da je zdravljenje začetnih, predrakavih sprememb materničnega vratu bolj preprosto, kratkotrajno in veliko uspešnejše kot zdravljenje invazivnega raka materničnega vratu. Pri ženskah v rodni dobi zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu ne zmanjšuje sposobnosti za zanositev in porod. Z zdravljenjem predrakavih sprememb je možno preprečiti rak materničnega vratu. Pri ženskah, ki zbolijo zaradi raka materničnega vratu, še vedno ugotavljamo, da v polovici primerov v zadnjih petih letih niso hodile na ginekološke preglede. Pri večini teh bolnic je od zadnjega ginekološkega pregleda minilo več kot petnajst let.

Ključni koraki pri izvedbi testa PAP

Ključni koraki pri testu PAP so:
– odvzem brisa materničnega ustja in kanala pri ginekološkem pregledu,
– razmaz brisa na posebno stekelce,
– potopitev stekelca v posebno alkoholno raztopino ali fiksacija, barvanje celic na stekelcu, ki poteka v citološkem laboratoriju,
– pregled celic pod mikroskopom in
– ocena oziroma izvid testa PAP.

Ginekolog dobi celice za mikroskopski pregled, ko pri pregledu s posebnim loparčkom podrsa po površini materničnega ustja in s posebno krtačko vzame celice iz materničnega kanala. Celice z loparčka in krtačke ginekolog nato hitro razmaže (prenese) na objektno stekelce, na katerem so že napisani ime in priimek ženske ter zaporedna številka brisa. Podatki na stekelcu so zelo pomembni, saj je tako onemogočeno, da bi prišlo do zamenjave stekelc in s tem do nepravilne diagnoze. Nato mora ginekolog karseda hitro potopiti celotno stekelce v alkoholno raztopino − ta postopek imenujemo fiksacija in traja vsaj dve uri. Fiksacija je potrebna, da ne pride do osušitve stekelca in s tem do okvare celic na stekelcu. Odvzem testa PAP ni boleč in traja le nekaj minut.
Skupaj z vsakim odvzemom brisa mora ginekolog za žensko, ki je odvzel bris, izpolniti posebno citološko napotnico. Ginekolog nato stekelce skupaj s citološko napotnico pošlje v citološki laboratorij. Leta 2006 smo začeli uporabljati novo citološko napotnico, ki prinaša novosti tako v delu, ki ga izpolni ginekolog, kot v delu s citološkim izvidom, ki ga izpolnijo presejalci oziroma citopatologi.

Nova napotnica

Ključni podatki, ki jih na vsaki citološki napotnici (zgornja tretjina vzorca napotnice) izpolnita medicinska sestra in ginekolog, so:

-podatki o imenu, priimku, EMŠU in bivališču ženske, ki smo ji odvzeli bris (osnovni .podatki se morajo ujemati s podatki na stekelcu),
-podatki o mestu odvzema brisa (maternično ustje, maternični kanal, nožnica) in razlogih za odvzem brisa (preventivni ginekološki pregled, vabilo ZORE, kontrola po patološkem brisu …) ter
-podatki o klinični diagnozi in nekateri najpomembnejši ginekološki podatki (datum zadnje menstruacije, morebitna uporaba hormonske kontracepcije, maternični vložek, izvid testa HPV, datum in izvid predhodnega brisa materničnega vratu …), ki citopatologu omogočajo karseda natančno oceno brisa in postavitev diagnoze.

V laboratoriju tehniki oziroma citopatologi celice s posebnim postopkom obarvajo, nato pa jih pregledajo pod mikroskopom in ocenijo, ali so normalne ali pa manj oziroma bolj spremenjene. Ocena celic je možna le po predhodnem pravilnem odvzemu brisa in ustrezni fiksaciji. Ocena celic, ki jo opravijo citopatologi, je odgovorno in zahtevno delo, od katerega so odvisni nadaljnji ukrepi in nenazadnje življenje ženske, zato je razumljivo, da morajo biti vsi koraki pri izvedbi testa PAP opravljeni kakovostno. Po Navodilih za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu, 2. prenovljena izdaja, ki jih je leta 2005 izdal Onkološki inštitut v Ljubljani, so vsi citološki laboratoriji dolžni sedem let hraniti vsa stekelca z brisi vsake posamezne ženske.

Kakšen je bil izvid testa PAP do letos?

Glede na spremembe v celicah smo do leta 2006 razvrščali izvide testa PAP v pet razredov (PAP I, PAP II, PAP III, PAP IV in PAP V).

PAP I je pomenil negativen izvid in normalne celice v odvzetem brisu, PAP V pa izvid, pri katerem so celice najbolj spremenjene. Pri več kot 95 odstotkih žensk, ki prihajajo na redne ginekološke preglede, so bile celice normalne. Izvid testa je bil PAP I.

Če so bile celice spremenjene zaradi vnetja ali blago spremenjene zaradi morebitnih predrakavih sprememb (atipične in blago diskariotične celice), se je izvid citološkega brisa glasil PAP II. Izvid PAP III je pomenil, da so celice zelo verjetno zmerno ali huje predrakavo spremenjene.

Zelo spremenjene celice materničnega vratu, ki so nastale zaradi predrakavih sprememb ali začetnega raka materničnega vratu, smo označevali kot PAP IV ali PAP V.

Pri razvrščanju brisov materničnega vratu v pet razredov so se ves čas pojavljale težave pri citološkem izvidu PAP II.

PAP II obsega spremembe, pri katerih ne pričakujemo, da so že prisotne predrakave spremembe, kajti gre samo za vnetje (PAP II zaradi vnetja), če pa ni vnetja, spremembe utegnejo kazati na začetne blage predrakave spremembe (PAP II zaradi atipičnih ali blago diskariotičnih celic). Ukrepanje ginekologov je moralo biti v primeru vnetja ali atipičnih oziroma blago diskariotičnih celicah različno, čeprav je bil izvid enak − PAP II. Poleg tega je bil še nedavno delež izvidov, ocenjenih kot PAP II, med citološkimi laboratoriji zelo različen. V nekaterih citoloških laboratorijih je bilo namreč tudi do 25 odstotkov vseh brisov ocenjenih kot PAP II, kar je dodatno oviralo redno delo ginekoloških ambulant.

Negativni in patološki brisi

Da bi se izognili naštetim težavam, bolje odkrivali spremembe in ustrezno ukrepali v primeru predrakavih sprememb, so slovenski citopatologi v sodelovanju z državnim programom ZORA pripravili novo citološko napotnico za pregledovanje brisov materničnega vratu.

Novo napotnico smo začeli uporabljati januarja 2006. V tej napotnici so vsi izvidi testa PAP razdeljeni v dva razreda: v prvem razredu so negativni brisi in v drugem patološki brisi.

Dosedanji izvidi PAP zaradi vnetja so razvrščeni med negativne brise, PAP II zaradi atipičnih ali blago diskariotičnih celic pa med patološke brise.

Za spremembe pri poimenovanju oziroma razvrščanju izvidov testa PAP (odprava PAP I do PAP V) so se odločili tudi v številnih drugih državah z organiziranim presejanjem.

Upoštevajate navodila
Za naslednji odvzem brisa materničnega vratu in morebitne dodatne preiskave se ginekolog odloči potem, ko upošteva predhodne izvide brisov in izvid ginekološkega pregleda. Ženska ima pravico izvedeti za izvid svojega brisa, a tudi pravico do podrobne razlage glede nadaljnjih ukrepov. Ima pa tudi dolžnost, da upošteva navodila in se vrne na ginekološki pregled ali na dodatne preiskave v skladu z ginekologovimi priporočili.

NOVA NAPOTNICA
Rubrika CITOLOŠKI IZVID na novi napotnici
Preden citopatologi na novi napotnici opredelijo, kakšen je izvid citološkega brisa (BRIS NEGATIVEN, BRIS PATOLOŠKI), opišejo kakovost brisa in vaginalno floro. Pri vsaki odločitvi glede kakovosti brisa, prisotnosti vaginalne flore in izvida citološkega brisa na napotnici pred oceno, za katero so se odločili, napravijo poseben zaznamek oziroma križec.

KAKOVOST BRISA
Napisali smo že, da je za pravilno oceno brisa nadvse pomembno, da bris odvzamemo pravilno in ga tudi pravilno fiksiramo. Bris, ki ustreza vsem merilom za pravilno oceno, opredelimo kot uporaben. Vendar ocena brisa včasih ni možna, čeprav je bil bris pravilno odvzet in fiksiran. To se zgodi v primerih hudega vnetja v nožnici ali krvavitve iz maternice, pri ženskah po menopavzi itd. V takih primerih citopatologi ocenijo bris kot manj uporaben ali celo neuporaben, zato je treba bris ponoviti v skladu s priporočili.

VAGINALNA FLORA
V tej rubriki so našteti normalni ali patološki mikroorganizmi (povzročitelji vnetja), ki so v nožnici in jih je mogoče odkriti tudi v brisu. V primeru vnetja ti podatki pomagajo ginekologu izbrati najustreznejše zdravilo.

BRIS NEGATIVEN
Negativen bris pomeni, da v brisu ni celic, ki bi kazale na predrakave spremembe materničnega vratu. Celice so lahko normalne (skupina A) ali pa spremenjene zaradi reaktivnih sprememb, vendar ne kažejo predrakavih sprememb (skupina B). Normalne celice so lahko ploščate (maternično ustje), metaplastične ali pa žlezne, kar največkrat pomeni, da so iz materničnega kanala ali maternične sluznice. V skupino reaktivnih sprememb uvrščamo vse celice, ki so spremenjene zaradi vnetja, celice, pri katerih je viden vpliv materničnega vložka, prebolelega vnetja v preteklosti, vpliv obsevanja, kemoterapije ali drugih oblik zdravljenja.

BRIS PATOLOŠKI
Patološki bris (skupina C) pomeni, da so v brisu celice, pri katerih spremembe nakazujejo manjšo ali večjo možnost predrakavih sprememb ali celo raka. Patološke spremembe se lahko odražajo na ploščatih celicah, žleznih celicah ali drugih celicah.

Patološke spremembe ploščatih celic
– V prvo skupino najbolj blagih sprememb štejemo spremembe, ocenjene kot atipične ploščate celice, in atipično ploščatocelično metaplazijo. Spremembe na celicah, ocenjene pod mikroskopom, so izrazitejše kot pri vnetju, vendar manj kot pri diskariotičnih spremembah. Kot pove že ime, so celice atipične, z največkrat okroglimi, rahlo povečanimi jedri.
– V drugo skupino štejemo blago diskariotične celice, ki jih imenujemo tudi PIL nizke stopnje in kažejo na blage predrakave spremembe. Okrajšava PIL pomeni Ploščatocelična Intraepitelijska Lezija. Diskarioza je beseda grškega izvora, ki jo je uvedel Papanicolaou ter pomeni nenormalno jedro in nenormalno diferencirano citoplazmo, ki obdaja vsako jedro in je sestavni del vsake celice. Jedra, ki jih vidimo pod mikroskopom v primeru diskarioze, so različno velika, spremenjenih oblik in površine. Glede na stopnjo izrazitosti teh sprememb delimo diskariozo v tri skupine: blago, zmerno in hudo diskariozo. Pri blagi diskariozi ali PIL nizke stopnje so spremembe na jedrih oziroma citoplazmi najmanj izražene.
– V tretji skupini so zmerno in hudo diskariotične celice oziroma in situ karcinom, ki jih imenujemo tudi PIL visoke stopnje, saj so diskariotične spremembe pri tej skupini najbolj izražene. V primerjavi z blago diskariotičnimi celicami so celična jedra pri teh spremembah pomembno večja in nepravilnih oblik. Pri hudi diskariozi in in situ karcinomu (v nasportju z invazivnim rakom materničnega vratu karcinom ne raste v globlje sloje) so spremembe izražene bolj kot pri zmerni diskariozi.
-V četrti skupini so celice ploščatoceličnega raka materničnega vratu, ki jih odkrijemo najbolj redko.

Patološke spremembe žleznih celic
– V prvo skupino štejemo atipične žlezne celice, na katerih so vidne spremembe na jedrih, ki so izrazitejše kot pri reaktivnih spremembah, vendar niso maligne.
-V drugi skupini so žlezne celice s hudo atipijo ali in situ adenokarcinomom. Pod mikroskopom so vidne celice v neurejenih skupinah, ki tvorijo rozete, jedra pa so povečana, različnih velikosti in oblik.
-Naslednja skupina obsega adenokarcinom ali žlezni rak. Ker je lahko poreklo žleznih celic oziroma žleznega raka različno, sledi opisu žleznega raka tudi opredelitev, od kod izvirajo te rakave celice. Možnosti so naslednje:
– endocervikalne celice − žlezne rakave celice izhajajo iz materničnega kanala,
– endometrijske celice – žlezne rakave celice iz maternične sluznice,
– metastatske celice − izvor žleznega raka je nekje drugje (denimo zaradi raka jajčnikov ali raka dojke).
-Neopredeljene celice žleznega raka so tiste, pri katerih ni mogoče opredeliti, kje naj bi bil izvor raka.

Patološke spremembe drugih celic
Opis obsega celice, katerih izvor je težko ali nemogoče opredeliti, kar pa se zgodi zelo redko. V to skupino sodijo tudi celice, katerih izvor niso ploščate ali žlezne celice, ampak so to lahko katerekoli druge celice v telesu, denimo celice vezivno-mišičnega ali drugega izvora.

PRIPOROČILA
Rubrika citološki izvid se, tako kot že na prejšnji citološki napotnici, konča s priporočili, ki jih priporoča citopatolog glede na trenutni izvid citološkega brisa. Za vsakega ginekologa so pomembne tudi pripombe oziroma mnenje, s katerim citopatolog še posebno opozori na ključen podatek, povezan s citološkim izvidom.

Vir: www.viva.si