Ultrazvok in razvoj avtizma

Leta 2006 je Center za nadzor bolezni (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) potrdil nekaj s čimer so starši in učitelji seznanjeni že nekaj časa: pojavnost avtizma strmo narašča, zato je težava postala nujno vprašanje javnega zdravja. Dr. Jose Cordero direktor CDC-jevega oddelka za prirojene okvare in razvojne motnje pravi, da je bila še pred petnajstimi leti pojavnost motnje avtističnega spektra zelo redka in se je kazala v razmerju 1:10.000 rojstev, danes pa se (MAS – motnje avtističnega spektra), za katere je značilno pomanjkanje emocionalnih odgovorov do ljudi in reči, pomanjkanje verbalne in gestikularne komunikacije, še posebej motnja v govornem razvoju, nenavadnem obnašanju in stereotipov, pojavi v razmerju rojstev 1:166 (ZDA) in 1:115 (EU), brez opaznih znakov umirjanja. Strm porast seveda presega meje ZDA in EU, ter se vse pogosteje pojavlja po vseh razvitih državah po svetu.
   
Včasih so vzroke za nastanek avtizma pri otrocih iskali v neuravnoteženi in čustveno oddaljeni materi, neprimernih cepivih, dedni zasnovi, v motnjah imunskega sistema, toksinov iz okolja in pri okužbah mater v nosečnosti. Čeprav še vedno ni uradnih razlag za nastanek MAS-a, znanstveniki največ časa namenjajo razjasnitvi zapletene genetske zasnove in okoljskih dejavnikov. Razširjena uporaba ultrazvoka v prenatalni diagnostiki naj bila ena glavnih povzročiteljic MAS-a. Ultrazvočna sonda lahko povzroči potencialno nevarne toplotne učinke in pregrevanje plodovih organov.

Ginekologi in perinatologi, ki se v prenatalni diagnostiki poslužujejo uporabe ultrazvoka, zagovarjajo njegov odkrit in pozitiven učinek v sami diagnostiki, ki se kaže tudi v pomirjenem psihičnem počutju bodoče matere. Zagovorniki poudarjajo, da je ultrazvok kot tak na voljo več kot petdeset let in se je že v začetku pokazala kot varna diagnostična metoda tako za otroka kot mater. Trdijo tudi, da je bilo narejenih dovolj raziskav, ki so izločile neposredne povezave uporabe UZ z nastankom motenj v psihičnem razvoju in razvoju živčevja.

Leta 1982 je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) objavila raziskavo Mednarodnega združenja za varstvo pred sevanji (IRPA). V povzetku so zapisali, da inutero izpostavljanje ultrazvočnemu sevanju pri rojenih otrocih ne povzroča psihičnih motenj. Po objavi raziskave so se oglasili številni skeptiki, ki so zaradi nižjega kontrolnega števila, pomanjkanja nadzora prebivalcev in pomanjkanja podatkov o izpostavljenosti v obdobju organogeneze, poskušali razveljaviti zaključke njihovih raziskav.

Že zgodnje raziskave so pokazale na subtilne nevrološke poškodbe povezane z uporabo ultrazvoka. Povečalo se je število levorokih dečkov (možganski marker, ki ni povezan z dedno zasnovo), prav tako pogostejše so bile težave s poznim govornim razvojem. Leta 2006 je dr. Pasko Rakić iz Yale School of Medicine’s Department of Neurobiology predstavil rezultate svoje raziskave. Učinke različno dolge izpostavljenosti ultrazvočnemu sevanju je testiral na brejih miših. Možganske poškodbe pri miših so bile popolnoma enake kot poškodbe možganov pri ljudeh z avtizmom. Raziskava, ki jo je financiral Nacionalni inštitut za nevrološke motnje je dokazala, da uporaba ultrazvoka vpliva na razvoj živčnega sistema in pri otrocih povzroča težave  kot so disleksija, epilepsija, duševna zaostalost in shizofrenija. Poškodbe možganskih celic so premosorazmerne izpostavljenosti sevanja.
 
Raziskava dr. Rakića je samo nadgradila njegovo predhodno raziskavo iz leta 2004 in je ena številnih, ki kaže, da je lahko uporaba ultrazvoka v prenatalni diagnostiki dojenčkom škodljiva. Številna vprašanja so kljub ekspanziji znanosti ostala brez pravih odgovorov. Zdravniki bi morali resno razmisliti o možnih posledicah prepogoste in predolge rutinske diagnostične uporabe ultrazvoka, ko tudi uporabo CTG aparature. Nosečnice bi morale biti seznanjene z vsemi morebitnimi negativnimi posledicami uporabe moderne tehnologije v prenatalni diagnostiki.
 

Težave povzročata zvok in toplota

Ultrazvočna sonda deluje po principu oddajanja zvoka, zvočni impulzi se od ploda (in/ali organov) odbijajo nazaj v sondo, pretvornik pa jih vizualizira. Za vpogled v intrauterino življenje uporabljamo visokofrekvenčne zvočne valove, ki plod »pretresejo« z vibracijami in višjo temperaturo. FDA (Food and Drug Administration) je v letu 2004 opozorila in z raziskavami dokazala, da je ultrazvok oblika energije, ki že pri zelo nizki ravni oddajanja zvoka, zaradi vibracij in dviga temperature lahko povzroči okvaro tkiva. Raziskava v letu 2001, v kateri so uporabili ultrazvočni pretvornik in miniaturni hidrofon je pokazala, da je zvok v maternici, ki ga povzroča UZ sonda, enako glasen kot zvok vlaka podzemne železnice.

Najbrž materam zvišanje temperature organov in tkiva pri plodu ni zaskrbljujoče, vendar lahko povzroči veliko škodo pri razvoju osrednjega živčnega sistema. Raziskave na številnih sesalcih so pokazale, da visoke temperature povzročajo telesne okvare. Obsežen pregled hipertermij pri sesalcih kažejo na pomanjkljiv razvoj centralnega živčnega sistema (CNS). Pri vseh vrstah sesalcev je bila najpogostejša posledica hipertermije smrt ali počasnejše širjenje nevroblastov . (Nevroblasti so embrionalne celice, ki se razvijejo v živčne celice).
 

Zakaj naj bi bil razvoj živčnega sistema pri podganah in miših drugačen od človeškega?

Raziskovalci iz Cornell University so v letu 2001 dokazali, da se možgani zarodkov številnih sesalcev razvijajo na enak način. Ekipa je identificirala 95 nevronskih razvojnih mejnikov in pri različnih vrstah preučila zaporedje dogodkov možganske rasti. Tudi ponovni poskusi so pokazali, da je povišana temperatura ploda povzročena z UZ, pri podganah in miših škodila razvoju možganov. Logično lahko sklepamo, da škoduje tudi razvoju možganov človeškega ploda.

Tveganja za otroka so potencialno višja v zasebnih ordinacijah, kjer zaradi potreb po kvalitetnejši HD sliki pregled traja predolgo, izvajalci se ne poznajo dovolj dobro specifikacij posamezne ultrazvočne naprave in za določeno napravo nimajo ustreznega usposabljanja. Te spremenljivke, skupaj z dejavnikom, kot je kavtacija (mehurčast učinek, lahko poškoduje celice) in varnostnih kazalcev, ki so lahko netočni, celo v izkušenih in strokovnih rokah povzročijo škodo. Že navaden diagnostični ultrazvok lahko poškoduje zarodek, enako se lahko zgodi z novejšimi 4D ultrazvoki, ki so bolj kot ne namenjeni potešitvi naše radovednosti.
 

Povišana temperatura povzroča poškodbe ob rojstvu

Povišana telesna temperatura bodočih mater v kombinaciji z ultrazvočnim pregledom sta ključ do apreciacije prenatalnega ultrazvočnega tveganja. Telesna temperatura posameznika dnevno niha za okoli 0,5°C. Nihanje je odvisno od cirkadianega ritma, hormonskih nihanj in fizičnega napora. Telesna temperatura nad 37°C lahko povzroči glavobole, bolečine v mišicah in sklepih, utrujenost… nad 40°C pa lahko povzroči možganske poškodbe in celo smrt.

Telesna temperatura okoli 36,5°C je pomemben dejavnik pri katerem sodelujejo mnogi pomembni encimi in delujejo številne reakcije. Normalna telesna temperatura deluje na pravilno absorbcijo in porabo beljakovin, visoka pa ne zagotavlja pravilne proteinske razporeditve.

Telesna temperatura je ključnega pomena za normalne encimske reakcije, zato ima telo vgrajene receptorje za uravnavanje normalne telesne temperature. Ko je temperatura prenizka drgetamo in telo ogrevamo, če je previsoka z znojenjem telo ohlajamo. Ker plod »plava« v amnijski tekočini je povsem odvisen od telesne temperature matere. Več kot očitno je, da se s potenjem ne more ohladiti. Imajo pa razvit drug obrambni mehanizem, ki preprečuje hipertermični šok (HS). Vsaka celica zarodka vsebuje beljakovino, ki se sproži ob nevarno visoki temperaturi in začasno upočasni nastajanje encimov.

Prav dobro vemo, da ultrazvok povsem drugače segreje kosti, mišice, mehko tkivo in nenazadnje plodovnico. Poleg tega okostje zadržuje več toplote. V tretjem trimesečju nosečnosti se lahko dojenčkova lobanja segreva 50 krat hitreje kot okoliško tkivo. Tej temperaturi pa so v sekundarni fazi izpostavljeni tudi plodovi možgani.

Visoke telesne temperature matere imajo lahko zelo slabe učinke na razvoj zarodka. Leta 1998 so v medicinski reviji Cell Stress & Chaperones zapisali, da hipertermični šok v zgodnjem embrionalnem življenju ne varuje zarodka. Avtorji raziskave so opozorili, da je aktiviranje HS, sicer na račun zarodkovega preživetja, prekinila normalno sintezo beljakovin.
 

Avtizem, genetika in dvojčki

Genetski inženiring se že leta trudi razvozlati vozel, ki povzroča motnje avtističnega spektra. V zadnjem času so pri dveh nepovezanih družinah razvozlali dve mutacije enakega gena na X kromosomu ne vedo pa še, na kateri stopnji se je gen poškodoval. Ker raziskave kažejo na večjo razsežnost avtizma pri družinah, ki že imajo avtističnega otroka, genetiki kljub vloženim milijoni ne najdejo nobenega pojasnila ali je MAS dedna motnja ali ne.  

Raziskava na enojajčnih dvojčkih bi še najbolje pokazala ali je prenatalni ultrazvok odgovoren za številne primere avtizma. Oba dvojčka sta v času pregleda približno enako izpostavljena toplotnim in zvočnim valovom. Ker avtizem do petkrat pogosteje prizadene moške potomce, bi lahko raziskava pri obeh spolih prikrila objektivne rezultate.

Matere, ki nosijo več otrok so primorane opraviti več ultrazvočnih pregledov in prav raziskava v letu 2002 je pokazala, da se je pri dvojčkih drastično povečalo število avtizma. Čeprav je za avtizem značilna genetska predpostavka, zasluži vpliv ultrazvoka na prenatalni razvoj ploda in kasnejši razvoj otroka, resno obravnavo.
 

Zanemarjena opozorila

Ideja, da je ultrazvok v prenatalnem obdobju nevaren ni nova. Že prej sem zapisal, da je leta 1982 WHO izdala poročilo svojih izsledkov »Učinki ultrazvoka na biološke sisteme«. Raziskave na živalih so, kot posledica izpostavljenosti UZ  pokazale na številne nevrološke, vedenjske, razvojne, imunološke in hematološke spremembe, prav tako je UZ  vplival na nižjo porodno težo živali.
 
Dve leti kasneje je National Institutes of Health (NIH) organiziral konferenco o oceni tveganja uporabe ultrazvoka in razvojnih motenj. Čeprav so na konferenci zaključili, da poročilo ni vodilo za tekočo uporabo UZ v ginekologiji, njegova dejstva ostajajo nespremenjena.
 
Kljub ugotovitvam na srečanju tih dveh glavnih organizacij je leta 1993 FDA odobrila osemkratno povečanje »moči« UZ, ki zaradi višje delovne temperature povečuje možnosti katastrofalnih izidov nosečnosti. Ali je lahko dejstvo, da se je v tem obdobju pojavnost avtizma povečala za 60x zgolj naključje?
Vroča kopel, savne, telesna temperatura…

Če je za nastanek avtizma kriva temperatura oz. hipertermija ploda, kako torej ostali viri toplote vplivajo na samo nosečnost in zdravje ploda? Raziskava z naslovom »Vpliv toplote na razvoj zarodka in ploda« je bila objavljena v Internatiomal Journal Hyperthermia states. Hipertermija med nosečnostjo lahko povzroči smrt zarodka, splav, zaostanek v razvoju in rasti zarodka, ter povzroča številne razvojne napake.

Raziskava o kateri so poročali v Journal of American Medical Association (JAMA) je pokazala, da vroče kopeli in uporaba savne v zgodnji nosečnosti trikrat povečajo tveganje za nastanek spine bifide ali drugih možganskih poškodb. Vroče kopeli so še toliko bolj nevarne, saj onemogočajo, da se materino telo ohlaja skozi potenje, plod pa se ne more izogniti povišani temperaturi v maternici.

Raziskave so pokazale, da je časovna izpostavljenost povišanim temperaturam pri materah, ne glede ali so bile povzročene z ultrazvokom, kopeljo, savno,… neposredno povezana nevarnim spremembam pri razvoju zarodka in otroka.
 

Cepiva in thimerosal

Kljub dolgoletnim dokazom, da ultrazvok zaradi toplotnih učinkov škoduje razvoju plodovih možganov, je ostal vzrok za nastanek avtizma težko opredeljiv. Zlasti osupljivo je dejstvo, da se MAS pojavlja pri otrocih dobro situiranih družin in izobraženim parom, ki so v nosečniškem obdobju kupovali same najboljše in najbolj zdrave stvari, ki jih premore tržišče. Zakaj bi ženske, ki so uživale predporodne vitamine, se zdravo prehranjevale, niso kadile ali pile alkoholnih pijač, redno opravljale zdravniške preglede, rojevale otroke s tako hudo nevrološko težavo?

Nekateri so bili mnenja, da so cepiva, ki so bila prvotno namenjena samo bogatim, povzročila avtizem. Večina cepiv vsebuje thimerosal, živo srebro, ki služi kot konzervans. Smiselno je bilo razmišljati v tej smeri, saj naj bi kumulativni nevrotoksin vplival na otroke, zlasti ker se je število cepljenj ujemalo s povečanjem avtizma. Izčrpna raziskava leta FDA v letu 1999 ni našla dokaze o škodljivosti thimerosla v otroških cepivih.
 
Ne glede na te ugotovitve so še istega leta FDA, NIH, CDC,  Health Resources and Services Administration (HRSA) in American Academy of Pediatrics (AAP) skupaj pozvale za zmanjšanje ali odpravo thimerasola v otroških cepivih. Farmacevtske družbe so sprejele njihova priporočila in izpolnila njihove zahteve. V otroških cepivih so prisotnost thimerosala znižali za 98%.
Zanimivo je, da se število avtističnih otrok kljub tem ukrepom še vedno povečuje. Vsako leto MAS prizadene od 10 do 17% več otrok (Autism Society of America) in izloča thimerosal kot povzročitelja avtizma.

Thimerosal pa ni edino cepivo, ki vzbuja številne polemike. Mnogi so namreč verjeli da obstaja povezava med MMR cepljenjem (mumps, ošpice in rdečke) in avtizmom. Obsežne retrospektivne epidemiološke raziskave na več kot 30.000 otrocih na Japonskem so pokazale, da se stopnja avtizma kljub umaknjenim omenjenim cepivom še vedno povečuje. Rezultati so bili povsem identični z rezultati raziskave v Veliki Britaniji (The Lancet 1999), ki po uvedbi omenjenih cepiv, ne kaže na sorazmerno ustrezno povečanega poskoka pojavnosti avtizma.

Raziskava leta 2001 objavljena v Journal of American Medical Association (JAMA) ni pokazala nobene povezave med cepljenjem MMR in pojavnosti avtizma. Medtem ko je upravičena zaskrbljenost uporabe živega srebra v cepivih pa do danes še ni prav nobenih oprijemljivih dokazov da pospešuje ekspanzijo primerov MAS.
 

Globalna epidemija avtizma

Statistični podatki kažejo, da je v zadnjem desetletju v prostranosti različnih okolij in kultur, avtizem najbolj ekspanziral med industrijsko najbolj razvitimi državami na svetu. Zanimivo je, da so to države z različnimi podnebji, ljudje z drugačnimi prehranjevalnimi navadami in neenako izpostavljenostjo toksinom iz okolja. Poglejmo samo ZDA, Japonsko, Skandinavijo, Avstralijo, Indijo in Veliko Britanijo. Kateri skupni faktor tveganja lahko pripišemo tem državam? Vodo? Zrak? Uporabo pesticidov? Na žalost ne obstaja niti enega skupnega zunanjega dejavnika, ki bi lahko izpostavil neusmiljeno povečanje te hude, vseživljenjske razvojno-nevrološke motnje.

Kaj pa imajo te države skupnega? Vsi uporabljajo enake rutinske prenatalne ultrazvočne preglede pri nosečnicah.
V državah z javnim zdravstvenim varstvom so skoraj vse nosečnice izpostavljene ultrazvoku. Sumi se, da je prav zaradi tega v teh državah v primerjavi z ZDA, kjer so razlike zdravstvenega zavarovanja velike in 30% nosečnic ne opravi ultrazvoka, pojavnost avtizma nekoliko višja.
 

Spremembe pri ultrazvoku

Začetne raziskave kažejo, da je uporaba ultrazvoka v nosečnosti varna. Vendar, ultrazvoki se spreminjajo, zato bi lahko logično sklepali, da bodo v korak z njimi stopili tudi novi pravilniki, nove raziskave. Izhodna moč dovoljenega zvoka se je od leta 1990 močno povečala. Poleg višje frekvence in glasnosti so nastale še naslednje spremembe, ki kažejo, da je uporaba ultrazvoka bolj tvegana kot kdajkoli prej:

•    Povečalo se je število UZ pregledov v vsaki nosečnosti. Nosečnice pogosto prejemajo več skeniranj tudi v normalnih zdravih nosečnostih. Prav ironično je, da so ženske z visokim tveganjem dodatno izpostavljene skeniranju, ki še dodatno poveča njihovo tveganje.
•    Razpon v katerem se opravljajo UZ pregledi se je razširil zgodaj v prvo trimesečje in se nadaljuje v tretjem trimesečju, vse do poroda.
•    Vse pogostejša je uporaba Doppler ultrazvoka (3D in 4D)s pomočjo katerega se preučuje dotok krvi, razvoj organov in spremljanje srčnega utripa zarodka. Leta 2006 so na Cochrane Database of Systematic Reviews zapisali, da rutinski Doppler UZ v nosečnosti za ženske nima posebnih zdravstvenih učinkov, otrokom pa lahko celo škoduje.
 

Poškodbe ploda vse pogostejše

Raziskovalna ekipa dr. Rakića navedena v gornjem delu članka je v raziskavi vpliva UZ na možgane pri miših poudarila, da so bili mišji možgani neprekinjeno 35 minut izpostavljeni UZ toploti in zvoku. S to raziskavo želijo vpeljati določene smernice in čas, ki bi bil primeren za UZ pregled plodovih možganov. Iz raziskave je razvidno, da minutni UZ pregled možganov povsem zadostuje postavljanju diagnoze, v tem času pa so poškodbe minimalne oz. jih sploh ni.

Ena najbolj priljubljena nediagnostična uporaba UZ, ki lahko podaljša indikacije je določitev spola otroka. Ali se pri tem povečujejo okvare spolovil in sečil? Pri  The March of Dimes so zapisali, da do teh anomalij prihaja pri 1:10 dojenčkih, vzroki nastanka pa niso znani.

Kaj pa ostali organi ploda, ki se jih pregledujejo z UZ. Prirojene srčne napake so se od leta 1989 povečale za 250%. Seznam nepojasnjenih okvar oz. anomalij ploda je vse več. Prav zaradi enormnega povečanja anomalij bi lahko znanstveniki še enkrat pogledali v najnovejše trende, vključno s povečanjem zapletenih prezgodnjih rojstev, ki so se od leta 1981 povečali za 30%.
Čeprav mnogi trdijo, da uporaba UZ prednjači vse njegove morebitne negativne dejavnike, ta trditev nima prav nobene podlage, prej je več dokazov o nasprotnem. Velika raziskava v kateri je sodelovalo 15.151 nosečnic je pokazala, da v vseh primerih (nizko, visoko tvegana nosečnost in večje morfološke nepravilnosti ploda) uporaba UZ ni omogočila boljšega rezultate izida nosečnosti. Argument, da je ultrazvok bodisi pomirjujoč za starše ali pa omogoča vpogled v morebitne abnormalnosti in nepravilnosti pri razvoju ploda, je z razvojem novih diagnostičnih metod vse bolj bled. Se strinjam. UZ bo vedno ostal kot ena izmed tradicionalnih postopkov uporabe v nosečnosti in porodništvu. Glede na porast avtizma in drugih nepojasnjenih motenj, pa bi bilo smelo uporabo tehnologije, ki še nerojenemu otroku ni zanesljiva in varna, potrebno omejiti.

Preberite še:

Avtizem
4D ultrazvok
Ultrazvočni screening
Testi in preiskave v nosečnosti
Nuhalna svetlina

Reference:

1.    “National Autism Treatment Plan for Excellence in IDEA” Petition to the President of the United States. www.petitiononline.com/natpidea/petition.html. Accessed 23 Sep 2006.
2.    “How Common Are Autism Spectrum Disorders (ASD)?” Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncbddd/autism/asd_common.htm. Accessed 23 Sep 2006.
3.    “Autism in schools: Crisis or challenge?” The National Autistic Society. www.nas.org.uk/nas/jsp/polopoly.jsp?d=160&a=3464. Accessed 23 Sep 2006.
4.    “International Programme on Chemical Safety. Environmental Health Criteria 22. Ultrasound.” 1982. United Nations Environment Programme, International Labour Organisation and International Radiation Protection Association. www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc22.htm. Accessed 22 May 2006.
5.    Keiler, H., et al. 2001. Sinistrality—a side-effect of prenatal sonography: A comparative study of young men. Epidemiology 12(6): 618–23; Campbell, J.D., et al. 1993. Case-controlled study of prenatal ultrasonography exposure in children with delayed speech. Can Med Assoc J 149: 10, 1435–40.
6.    “Ultrasound Can Affect Brain Development.” Truth Out Issues. www.truthout.org/issues_06/080806HA.shtml. Accessed 25 Sep 2006.
7.    Ang, E.S., Jr., et al. 2006. Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice. PNAS 103(34): 12903–10. www.pnas.org/cgi/content/abstract/103/34/12903?maxtoshow. Accessed 11 Aug 2006.
8.    Rados, Carol. 2004. FDA Cautions Against Ultrasound “Keepsake” Images. FDA Consumer Magazine. www.fda.gov/fdac/features/2004/104_images.html. Accessed 11 Sep 2005.
9.    Samuel, Eugenie. 2001. Fetuses can hear ultrasound examinations. New Scientist. www.newscientist.com/article/dn1639-fetuses-can-hear-ultrasound-examinations-.html. Accessed 11 May 2006.
10.    Miller, M.W., et al. 2002. Hyperthermic teratogenicity, thermal dose and diagnostic ultrasound during pregnancy: implications of new standards on tissue heating. Int J Hyperthermia 18(5): 361–84.
11.    Graham, Jr., M., M.J. Edwards and M.J. Edwards. 1998. Teratogen Update: Gestational Effects of Maternal Hyperthermia Due to Febrile Illnesses and Resultant Patterns of Defects in Humans. Teratology 58: 209–21.
12.    Clancy, B., R.B. Darlington and B.L. Finlay. 2001. Translating developmental time across mammalian species. Neuroscience 105(1): 7–17.
13.    Wilson, D.E. 2004. “Body Function Dependent On Body Temperature.” In Wilson’s Temperature Syndrome—A Reversible Low Temperature Problem. eBook. www.wilsonsthyroidsyndrome.com/eBook/Chapters/02Temp.cfm. Accessed 19 Sep 2006.
14.    “How enzymes work.” Biotopics. www.biotopics.co.uk/other/enzyme.html. Accessed 19 Sep 2006.
15.    “The ultrasound procedure: Physical effects and research.” Birth. www.birth.com.au/class.asp?class=6610&page=5. Accessed 23 Sept 2006.
16.    Barnett, S.B. “Can diagnostic ultrasound heat tissue and cause biological effects?” In S.B. Barnett and G. Kossoff, eds. 1998. Safety of Diagnostic Ultrasound. Carnforth, UK: Parthenon Publishing.
17.    Edwards, M.J. 1998. Apoptosis, the heat shock response, hyperthermia, birth defects, disease and cancer. Where are the common links? Cell Stress Chaperones 3(4): 213–20.
18.    Klauck, S.M., et al. 2006. Mutations in the ribosomal protein gene RPL10 suggest a novel modulating disease mechanism for autism. Mol Psychiatry. advance online publication 29 August 2006. doi:10.1038/sj.mp.4001883.
19.    Betancur, C., M. Leboyer and C. Gillberg. 2002. Increased Rate of Twins among Affected Sibling Pairs with Autism. Am J Hum Genet 70: 1381–83.
20.    See note 4 above.
21.    “Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy.” National Institutes of Health Consensus Statement Online. 5(1): 1–16.
22.    See note 16 above.
23.    Edwards, M.J., R.D. Saunders and K. Shiota. 2003. Effects of heat on embryos and foetuses. Int J Hyperthermia. 19 (3): 295–324.
24.    Milunsky, A., et al. 1992. Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 268(7): 882–85.
25.    “Thimerosal in Vaccines.” U.S. Food and Drug Administration. www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm. Accessed 21 Sep 2006.
26.    Ibid.
27.    “Thimerosal and Vaccines.” Centers for Disease Control. www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/thimerosal/faqs-thimerosal.htm#3. Accessed 27 Sep 2006.
28.    “Facts and Statistics.” Autism Society of America. www.autism-society.org/site/PageServer?pagename=FactsStats. Accessed 21 Sep 2006.
29.    Honda, H., Y. Shimizu and M. Rutter. 2005. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total population study. J Child Psychol Psychiatry 46(6): 572–79.
30.    Taylor, B, et al. 1999. Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 353(9169): 2026–29.
31.    Dales, L., S.J. Hammer and N.J. Smith. 2001. Time Trends in Autism and in MMR Immunization Coverage in California. JAMA 285(22): 1183–85.
32.    Stephens, M.B. 2000. American Family Physician Conference Highlights: Majority of Pregnant Women Want Prenatal Ultrasound. Am Fam Physician (62)12: 2665.
33.    Wagner, M., and M.G. Wagner. 1994. Pursuing the Birth Machine, 1st ed. French’s Forest, Australia: James Bennett Pty Ltd.
34.    Bricker, L., and J.P. Neilson. 2006. “Routine Doppler ultrasound in pregnancy.” The Cochrane Collaboration 3. www.cochrane.org/reviews/en/ab001450.html. Accessed 23 Sep 2006.
35.    Smith, M. 2006. “Ultrasound Affects Development of Murine Brains.” Medpage Today. www.medpagetoday.com/Radiology/GeneralRadiology/tb/3882. Accessed 13 Aug 2006.
36.    “Genital and Urinary Tract Defects.” March of Dimes. www.marchofdimes.com/printableArticles/4439_1215.asp. Accessed 27 Aug 2006.
37.    “Healthy from the Start.” 1999. The Pew Charitable Trusts (Environmental Health Commission). www.pewtrusts.com/pdf/hhs_healthy_from_start.pdf. Accessed 25 Sep 2006.
38.    Behrman, R.E., and A.B. Stith, eds. 2006. Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. Washington, D.C.: National Academies Press. http://newton.nap.edu/catalog/11622.html. Accessed 20 Sep 2006.
39.    “New research offers clues to prevent brain damage in premature babies.” 2006. Medical News Today. www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid=28786. Accessed 25 Sep 2006.
40.    Ewigman, B.G., et al. 1993. Effect of Prenatal Ultrasound Screening on Perinatal Outcome. N Engl J Med 329(12):821–27.