Zdravila v nosečnosti

Pogostost malformacij v nosečnosti se je ustavila nekje okoli 3%. V 70% malformacij vzroki še vedno ostajajo neznani, zdravila, kemikalije in sevanje pa povzročajo 2% kromosomskih napak. Glede na to, da je vsaj 50% nosečnosti nenačrtovanih, obstaja velika verjetnost, da je fetus izpostavljen teratogenim zdravilom (zdravilo, ki pri otroku povzroča prirojene malformacije). V prvih treh mesecih se je potrebno izogibati uživanju bilo kateremu zdravilu.  Pri izbiri zdravil, se bo zdravnik odločil predpisati zdravila, ki so se nosečnosti pokazala kot neškodljiva. Ta zdravila bodo vedno imela prednost pred novimi in nepreizkušenimi zdravili. Kljub neškodljivosti pa je potrebno predpisati najnižji še delotvorni odmerek. Zaradi nezadostnega znanja se lahko nosečnico napoti na nepotreben splav. Potrebno je biti previden tudi pri zdravilih brez recepta (zdravila, ki so v prosti prodaji, t. i. OTC- zdravila).

Nosečnost je zelo občutljivo obdobje!

Vrsta malformacij je odvisna od organa, ki se v obdobju prejemanja teratogenov najintenzivneje razvija. V stadiju ko se jajčna celica pred vgnezditvijo v maternico intenzivno deli, to traja približno 10 – 14 dni po oploditvi, embrio reagira na princip »vse ali nič«, kar pomeni njegovo umiranje (prihaja do menstruacije, ali se poškodovane celice nadomesti z novimi še nediferenciranimi celicami). Po tem sledi faza organogeneze (15. – 60. dan nosečnosti), ki je najobčutljivejše obdobje za pojav večino anomalij. Tipične manifestacije teratogeneze so smrt zarodka, zastoj rasti zarodka, nepravilen razvoj organov, ter razvoj karcinoma v kasnejšem življenju. Mehanizem učinka teratogena še ni jasen in je verjetno pod številnimi vplivi. Zdravilo ima sekundarni, indirektni učinek na fetus, lahko deluje s pretokom kisika in hranljivih snovi, lahko pa ima tudi neposreden učinek na proces diferenciacije v fetalnem tkivu. Velja opozoriti, da imajo teratogeni potencial tudi opojne droge, nikotin in alkohol.

Kako na plod v nosečnosti deluje zdravilo?

Zdravila, ki jih uporabljate med nosečnostjo lahko skozi posteljico penetrirajo v otroka, čeprav je odgovor otrok na prejeto zdravila različno. Razlike o delovanju zdravila na fetus v nosečnosti so odvisne od naslednjih faktorjev:

•    Narava samega zdravila
•    Kako pogosto in v kakšnem odmerku se je zdravilo prejemalo
•    Gre za eno, ali več zdravil
•    Vsak otrok je edinstven, zato ima lastni odgovor na prejeto zdravilo

Razlog, zakaj otroci na zdravila reagirajo različno, še ni znan. Nosečnice v nosečnostilahko prejemajo isto zdravilo enakega odmerka, otroci pa bodo nanj različno odgovorili. Poleg smrti fetusa in nepravilnega razvoja organov, lahko pride do zastoja rasti, povečane verjetnosti za zgodnji porod, pogosto celo šest tednov pred določenim rokom. Ti otroci imajo težave z dihanjem in so veliko bolj občutljivi na razne okužbe.

Če se v času nosečnost ve, da je mater jemala potencialno škodljiva zdravila, ali alkohol, se razvoj otroka spremlja s pogostejšimi kontrolami, pogosto s pomočjo ultrazvoka. Vrednost raziskovanja teratogenega učinka na živalih je omejena, vendar se ne sme zanemariti. Klinične raziskave v nosečnosti na nosečnicah zaradi etičnih razlogov niso izvedljive. Zelo koristna so objavljena dela v primerih, ko se je vedelo da so nosečnice v nosečnosti jemale nekatera zdravila, ali pa so zaradi svoje bolezni, kljub škodljivosti za plod, morale zaužiti določeno zdravilo. Najbolj znana je FDA (FDA – Food and Drug Administration – Ameriška uprava za hrano in zdravila) klasifikacija (kategorija tveganja A, B, C, D, X) zdravila v nosečnosti, ki temeljijo na podatkih iz kontrolnih raziskav pri nosečnicah v nosečnosti in raziskav na živalih.

Zdravila za zdravljenje epilepsije v nosečnosti

Nosečnice v nosečnosti z epilepsijo predstavljajo okoli 0,5% vseh nosečnic. Brez skrbi, z adekvatno nego se kar 95% nosečnosti konča z rojstvom zdravega otroka. Feniton, valproat, karbamazepin in fenobarbiton imajo »D« FDA – kategorijo tveganja v nosečnosti. Tveganje nastanka malformacij v nosečnosti raste z obzirom na število antiepileptikov (1 antiepileptik – tveganje v nosečnosti 3%, 2 antieptileptika: 5%, 3/10%, 4 tveganje v nosečnosti višje od 20%). Eden od možnih mehanizmov je do 90% znižanje koncentracije folne kisline v serumu. Za preprečitev malformacije nevralne cevi v nosečnosti je potrebno tri mesece pred oploditvijo in tekom prvega tromesečja nosečnosti uživati folno kislino v odmerku 5mg na dan. Novi antiepileptiki nimajo antifolatnega učinka, vendar ni dovolj podatkov o varnemu uživanju v nosečnosti.

Antibiotiki in nosečnost

Antimikrobna zdravila se v nosečnosti prejemajo zelo pogosto. Del antimikrobnih zdravil spada v kategorijo B, kar pomeni, da je njihovo jemanje v nosečnosti povsem varno (penicilin, cefalosporini, aztreonam, klindamicin, metronidazol, nitrofurantoin, sulfonamidi, eritromicin, azitromicin). Če v nosečnosti obstaja nuja za jemanje antimikrobnih zdravil, se je potrebno odločiti za enega iz teh skupin. Antibiotiki, ki so uvrščeni v kategorijo tveganja C (kloramfenikol, ciprofloksacin, ofloksacin, moksfloksacin, klaritromicin, trimetoprim, kotrimiksazol, vankomicin C) se prejemajo samo, če je potencialna korist opravičena s tveganjem za fetus. Zdravila iz skupine D (tetraciklini, aminoglikozidi) za katere obstajajo dokazi humanega fetalnega tveganja, se v času nosečnosti ne prejemajo. Izjema ostaja, če se zdravnik odloči, da jemanje zdravila opraviči možno tveganje v nosečnosti.

Zdravila proti zgoščevanju krvi (antikoagulanti) in nosečnost

Zaradi svoje velike molekule, heparin ne more skozi placento, zato je zdravilo nosečnicam, ki potrebujejo antikoagulativno terapijo nenevarno (npr. varfarin pa ima teratogen učinek in se v nosečnosti ne sme prejemati). Nizkomolekularni heparini imajo kategorijo tveganja B in se lahko prejemajo v nosečnosti.

Sedativi in nosečnost

Nove epidemiološke raziskave niso potrdile teratogenosti diazepama (benzodiazepina) v nosečnosti. Naj spomnimo, da se benzodiazepini pri nas nosečnicam v neadekvatni indikaciji predpisujejo zelo pogosto in neupravičeno. Pri novorojenčku lahko povzročijo odvisnost.

Analgetiki in nosečnost

Paracetamol v nosečnosti nima škodljivega delovanja (kategorija B) in je zdravilo iz izbora za zniževanje telesne temperature in zdravljenja blagih bolečin v nosečnosti. Ostali nesteroidni antirevmatiki (npr. diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroksikam) prav tako spadajo v kategorijo B v prvem in drugem trimestru nosečnosti, v tretjem trimestru pa padejo v kategorijo D, ker lahko privedejo do prezgodnjega zapiranja ductusa Bottallija.

Antipsihotiki, antidepresivi, litij in nosečnost

Neki antipsihotiki spadajo v kategorijo C, drugi v kategorijo B. Večina antidepresivov je kategorizirana v skupini C, triciklični antidepresivi pa lahko privedejo do sindroma zadrževanja novorojenčka. Litij (kategorija D) povzroča srčne anomalije, zaradi česar je potrebno spremljanje z ultrazvokom.

Zdravila za zdravljenje visokega krvnega tlaka v nosečnosti

Za zdravljenje hipertenzije so absolutno kontraindicirani ACE inhibitorji in antagonisti AT1-receptorjev. Nekateri viri izpostavljajo še kontroverzno jemanje beta-blokatorjev, Ca-antagonista in diuretikov. Strokovnjaki si niso enotni ali je blago hipertenzijo v nosečnosti sploh potrebno zdraviti, saj lahko zdravljenje povzroči zastoj rasti fetusa. Zastoj ni odvisen od tipa hipertenzije, skupine antihipertenzitivov in trajanja terapije. Vsekakor pa je potrebno zdraviti težko hipertenzijo (sistočični tlak 170mm Hg in diastolični 110 mm HG). Za učinek antihipertenzivnih terapij na fetalni razvoj so potrebne nadaljnje raziskave.

Zdravila za zdravljenje aken (retinoidi) in nosečnost

Retinoidi so nosečnosti absolutno kontraindicirani. Zdravljenje je potrebno začeti po menstruaciji, test za nosečnost mora biti negativen, informiran pristanek na dve vrste kontracepcije med zdravljenjem in mesec dni po končanem zdravljenju terapija z izotretinoinom, ter tri leta po končani terapiji z acitretinom. Nosečniški test je potrebno ponavljati vsak mesec. V tem obdobju ne smete darovati krvi.

Zdravila za zdravljenje motnje ščitnice in nosečnost

Čeprav tireostatika propiltiouracil in metimazol spadat v skupino D, se morata prejemati pri hipertireozi v nosečnosti, saj ima že sama hipertireoza večjo pogostost malformacij kot omenjena zdravila 7:13%. Metimazol v redkih primerih povzroči prirojeno nerazvitost kože na lobanji (aplasio cutis congenita), ki se običajno spontano zaraste. Oba zdravila sta enako učinkovita, prednost metimazola je v tem, da se ga lahko jemlje samo enkrat na dan, za razliko od propiltiouracila, ki ga je potrebno zaužiti trikrat dnevno.

Nosečnost: Kam se lahko obrnete po pomoč in nasvet?

Glede na to, da lahko zdravila v času nosečnosti škodujejo plodu, se mora zdravnik odločiti za zdravila, ki so se do sedaj pokazala plodu nenevarna. Potrebno je vedeti, da se malformacije pojavljajo pri 3% nosečnosti, ne glede na to, ali je nosečnica jemala zdravila, ali ne. Predpisovanje zdravil v nosečnosti je zelo pomembno področje farmokoterapije s katero se ukvarjajo posebni klinični farmakologi.

Reference

1.    FDA – Food and Drug Administration
2.    www.who.com
3.    www.pregnancy.about.com
4.    www.pregnancy-info.com