Venska tromboza v nosečnosti

Intravaskularna koagulacija krvi nastane zaradi upočasnjenega pretoka krvi v udih (venska staza), okužbe, poškodbe ožilja ali hiperkoagulabilnosti krvi. V nosečnosti so prisotni vsi elementi Virchowe triade (poškodba endotela, hemodinamske motnje, hiperkoagulabilnost). Povečana potreba po višjem volumnu krvi privede do hemodinamske motnje, povečana hiperkoagulabilnost pa je posledica faktorjev VII, VIII in X. Ustvarjanje strdkov pod vplivom trombov je v nosečnosti nekajkrat višje. Poškodbe ožilja pa nastanejo ob porodu. Dotok venske krvi iz spodnjih okončin, je zaradi pritiska ploda na iliakalne in spodnjo trebušno veno, zmanjšan. Zunanji dejavniki tveganja pa so: kajenje, debelost, predhodne tromboze, anemija, krvavitve, bolezni srca, visok ali nizek krvni tlak, distocijski porod, operativni porod in postpartalni endometritis.

Venske trombe lahko nastanejo v zelo majhnih venah podkolenskih mišic in se širijo proksimalno, vse do globokih ven ali celo do spodnje trebušne vene. Pogoste so postpartalne tromboze ven male žličke, ki nastanejo kot posledica zmanjšanega pretoka v hipertrofičnih materničnih venah. Trombi se lahko razširijo in privedejo do pelvične venske tromboze. Septična embolija izhaja iz materničnih, iliakalnih ven in ven na jajčnikih. Parcialna likvefakcija (utekočinjenje) tromba privede do oskrbe strdkov prepolnih mikroorganizmov.  Čeprav so pljuča skoraj vedno prizadeta, niso redki sekundarni abscesi v možganih in srcu, mikotične anevrizme pa lahko nastanejo na eni izmed velikih krvnih žil.

Flebotromboza predstavlja ustvarjanje strdkov v veni brez predhodnega vnetja. Strdek je običajno sprijet in vodi do nepopolne zapore. Če pa tromboza nastane po vnetju stene krvne žile, govorimo o tromboflebitisu. Razlika, čeprav očitna, pri zdravljenju ni pomembna, vsaj obe vodita k pljučni emboliji.

Površinski (superficialni) tromboflebitis pa je najpogostejša vrsta venske tromboze v nosečnosti. Običajno se pojavi v varikoznih venah na podgoleni, najpogosteje po porodu.

Simptomi

Ko se površinska vena otipa kot čvrsta, občutljiva eritemska vrv, govorimo o površinskem tromboflebitisu. Klinična slika tromboflebitisa globokih ven ni občutljiva niti specifična, tako da je incidenca lažno-pozitivnih diagnoz celo 50%. Veliko število globokih venskih tromboz je povsem asiptomatskih. Simptomi so lahko subtilni ali klasični in so odvisni od mesta in ekstenzivnosti strdkov,  kot tudi statusa kolateralne venske cirkulacije. Klinična slika se kaže v oteklosti dela ali cele noge, bolečine, občutljivosti, lokalne modrikavosti in povišane telesne temperature. Navedeni znaki so pogostejši v procesih, ki zajamejo proksimalne vene.
Poudariti je potrebno, da tvegaje nastanka embolije ni v korelaciji z intenzivnostjo bolečine. Številna pacientke s pljučno embolijo nimajo predhodno diagnosticirane venske tromboze.
Iliofemoralni venski tromboflebitis privede do akutnega otekanja noge, bolečine in celo vaginalne krvavitve.

Diagnoza

Objektivni testi so lahko neinvazivni (Doppler ultrazvočni pregled) in invazivni (venografija). Obstajajo pa zavestne omejitve tako za sam postopek kot za interpretacijo objektivnih testov.

Najbolj zanesljive diagnostične metode venske tromboze v nosečnosti so pletizmografija, Doppler ultrazvočni pregled in venografija.

•    Z impedančno pletizmografijo merimo spremembo volumna krvi v nožnih venah. S to metodo se ne da ločiti med trombozami ven. Pritisk ploda na skupno iliakalno veno ali spodnjo trebušno veno (še posebej po dvajsetem tednu nosečnosti) lahko privede do lažno pozitivnih rezultatov. Če je izvid normalen, se obstoj tromboze proksimalnih ven izključi, lahko pa obstaja tromboza podgolenskih ven.
•    Z ultrazvočnim pregledom se lahko potrdi pretok krvi skozi vene. Zmanjšani pulzativni pretok kaže na neokluzivni strdek. Omenjen test prav tako ni dovolj natančen za diagnozo venske tromboze v podgoleni, za interpretacijo pa je potrebno upoštevati kompresijo ploda na vene v mali žlički. Real-time sonografija in color-doppler ultrazvok sta zelo koristna za postavljanje diagnoze tromboze globokih ven spodnjih okončin, vendar nepomembna pri evaluaciji tromboze ven v mali žlički. Med nosečnostjo tromboza pogosto nastane v iliakalnih venah. Magnetna resonanca omogoča zelo natančno detekcijo anatomskih struktur nad ingvinalnim ligamentom, z njo pa se diagnosticira obstoj pretoka krvi skozi vene male žličke. Računalniška tomografija potrebuje uporabo kontrastnega sredstva in ioniziranega sevanja, zato se morajo nosečnice tem pregledu izogniti. Svetuje se samo magnetna resonanca.
•    Venografija omogoča vizualizacijo ven spodnjih okončin in ilikalnih ven. Venografija velja za najbolj zanesljivo diagnostično metodo venske tromboze. Potrebno je poudariti, da se pri 1-2% pacientk podvrženim tem postopku, pojavi flebitis (vnetje ven). Tveganje se zniža z redčenjem kontrastnega sredstva z fiziološko raztopino in dvigom nog. Če vene male žličke ob ascedentni venografiji ostanejo nevidne, se izvede femoralna venografija. Pri tem posegu je potrebno zaščititi abdomen.
•    125I-fibrinogen scaning. Fibrinogen obogaten z radioaktivnim jodom absorbira tromb. Ta metoda v nosečnosti in med dojenjem ni na voljo.

Preventiva

Preventivne indikacije se razumejo kot obstoj predhodne diagnoze tromboze globokih ven, pljučne embolije in deficita antitrombina III (AT III). Za preventivo se predpisuje Heparin. V prvih dveh tromesečjih nosečnosti se ga po predpisanem odmerku jemlje dvakrat dnevno, v tretjem tromesečju pa se odmerek poveča za okoli 30%. Profilaksa se prekine ob porodu, ponovno pa se je predpiše najmanj dva tedna po porodu.

Zdravljenje flebotromboze

Spekter terapij pri nenosečih ženskah je:

•    Heparin intravenozno + oralni antikoagulanti
•    Heparin intravenozno + subkutalni heparin
•    Heparin samo intravenozno
•    Heparin samo subkutalno
•    Heparin intravenozno + subkutalni heparin + oralni antikoagulanti
•    Subkutalni heparin + oralni antikoagulanti
•    Heparin intravenozno + inhibitorji agregacije trombocitov

Povprečna hospitalizacija traja 24 dni. Korelacije med vrsto terapije in časom hospitalizacije ni.

Pljučna embolija se razvije pri okoli 28% pacientk, smrt prizadene okoli 2% njih.

Pri nosečnicah je pristop prilagojen potrebi po eliminaciji diagnostičnih testov, ki plod izpostavljajo radioaktivnemu sevanju in terapijskim metodam, ki znižujejo tveganje embriopatij in hemoragijske diateze (krvavitve).

Nedavna raziskava je dokazala, da kirurška trombektomija ne prinaša nikakršne prednosti glede na konzervativno, antikoagulativno metodo zdravljenja pacientk z iliofemoralno flebotrombozo, ki se je pojavila v nosečnosti ali po porodu.

•    Tromboflebitis površinskih ven se zdravi z dvigom nog in lokalnim prejemanjem toplih obkladkov. V rezistenčnih primerih se lahko pri nenosečih pacientkah predpišejo nesteroidni protivnetni preparati, ki pa se jih je v nosečnosti potrebno izogniti. Povzročajo namreč predčasno zapiranje Bottalovega voda pri fetusu. Pri visoko rizičnih pacientkah se priporoča uporaba elastičnih povojev.
•    Tromboza globokih ven. Heparin je zdravilo, ki se učinkovito uporabi pri intravenozni terapiji in subkutalni terapiji. Heparin ima antikoagulantne lastnosti in se ga lahko prejema v kontinuirani intravenozni infuziji. Najpogostejši stranski učinki Heparina so: krvavitve, trombocitopenija, osteoporoza in maščobna nekroza. Protamin-sulfat je antidot za heparin.
•    Oralni antikoagulanti kot so warfarin in derivati kumarina, so plodu nevarna zdravila. Tertogeni efekt warfarina povzroča hipoplazijo, skeletne abnormalnosti in poškodbe centralnega živčnega sistema. Warfarin lahko v nosečnosti povzroči fetalne ali placentalne krvavitve, ki povzročijo intrauterino smrt ploda. Terapijski efekt je zasnovan na inhibiciji vitamina K, zato je prav ta vitamin specifičen antidot za omenjeno zdravilo.

Venska tromboza je najpogostejša žilna motnja v nosečnosti. Natančna in hitra diagnoza, ter ustrezna terapija omogočajo uspešen zaključek nosečnosti in znižujejo tveganje za nastanek težkih in za življenje nevarnih fetomaternalnih zapletov.

Reference

Preberite še:
Krčne žile v nosečnosti
Hidramnion
Oligoamnion
Anomalije posteljice
Rdečke v nosečnosti
Hemoroidi v nosečnosti