Hormonska nadomestna terapija in kardiovaskularne bolezni

Prav nasprotno s temi raziskavami, pa pravijo podatki raziskave Women’s Health Initiative, ki kažejo na interakcijo HNT in povečanega tveganja kardiovaskularnih obolenj. Čeprav so podatki več kot jasni, je potrebno raziskavo postaviti v širši kontekst. Za optimalno objektivno oceno rezultatov raziskave je potrebno preučiti obdobje pri katerem se je začelo zdravljenje, profil pacientke, ter vrsto in odmerek HNT. Vpogled v številne podatke omogoča dober pregled in individualni pristop HNT pri vsaki ženski posebej. Prav individualno zdravljenje omogoča pozitivne učinke in zmanjšuje tveganja za kardiovaskularna obolenja.

Učinkovitost in tveganja HNT

S staranjem, tudi brez dokumentiranega koronarnega dogodka, nastane značilna ateroskleroza. Številni raziskovalci so leta poudarjali pomembno vlogo estrogenov pri regulaciji vsebnosti lipidov, delovanja endotela in delitacije koronarnih arterij. Preventivne opazovalne raziskave kažejo, da se pri ženskah v menopavzi, ki so zdravljenje s HNT, upočasni proces ateroskleroze in pogostost kardiovaskularnih obolenj, kar očitno kaže na preventivni učinek HNT. Hipotezo je potrdila meta-analiza epidemioloških raziskav, v  kateri je zabeležena 35-55% nižja incidenca kardiovaskularnih obolenj.

Randomizirana kontrolna raziskava imenovana Prevetion of Atherosclerosis Trial (EPAT) iz leta 2001 je prav tako potrdila manjše napredovanje ateroskleroze pri ženskah, ki so dnevno zaužile 1 mg 17-beta estradiola. Prav tako je randomizirana raziskava PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) odkrila ugoden učinek HNT na koncentracijo HDL holesterola, kar prav tako zmanjšuje verjetnost kardiovaskularnih obolenj.

Največ pozitivnih koristi so imele ženske, ki so s hormonsko nadomestno terapijo pričele že takoj blizu vstopa v menopavzo. Ta trend je dodatno potrdila raziskava Nurses’Health Study (NHS). Raziskava je zajela mlajše in vitkejša predstavnice nežnejšega spola. Pogostost koronarne srčne bolezni je bila pri teh ženskah 30% nižja.

Raziskava Heart and Oestrogen/Progestagen Replacement Study (HERS II) je pokazala minimalne razlike med zdravljeno skupino in skupino žensk, ki je prejemala placebo. Raziskovalci so na podlagi raziskave potrdili, da je preprečevanje kardiovaskularnih obolenj uspešnejše, če ženske s HNT pričnejo že takoj v zgodnji menopavzi. To so potrdile tudi raziskave na živalih.

HNT takoj po odstranitvi jajčnikov tveganje za koronarno aterosklerozo zmanjša za 50 – 70%. V kolikor obstajajo še drugi dejavniki kardiovaskularnega tveganja, je ta učinek slabši.

Nekateri strokovnjaki so mnenja, da so nekatere pacientke že pred zdravljenjem s HNT bolehale za aterosklerozo, zato je bil učinek HNT nekoliko slabši. Obstaja tudi verjetnost, da se pri ženskah, ki niso bile zdravljene s statini, v kombinaciji z velikim odmerkom HNT, destabilizira aterosklerotični plak (vulnerabilni plak), kar lahko privede do nezaželenih koronarnih dogodkov. To lahko pojasni, zakaj je glavnina nezaželenih dogodkov v prvih dveh letih prejemanja HNT.

V raziskavi Nurses’ Health Study je analiza podskupine žensk s predhodno dokumentirano koronarno boleznijo pokazala na povečano število kardiovaskularnih dogodkov v prvih dveh letih in nižjega števila koronarnih incidentov, ter manjšega števila smrti v naslednjih letih spremljanja.

Estrogeni in progestageni

Številne raziskave so potrdile, da se estrogeni in progestageni med seboj razlikujejo. Molekularna interakcija različnih substanc na različne organizme vpliva na različen način. Estrogeni konjskega porekla (CEE, conjugated equine estrogens) so mešanica različnih steroidnih spojin, ki se pridobivajo iz urina brejih kobil, 17-beta estradiol pa je endogen človeški hormon. V raziskavi WHI so preučili samo en tip zdravljena: 0,625 mg CEE v kombinaciji z 2,5 mgMPA; gre za formulo z relativno visokim odmerkom hormonov. Znano je, da lahko kombinacija drugih pripravkov povzroči drugačne učinke.

Progestageni medroksiprogesteron-acet (MPA) in noretisteronacet (NETA) se v marsičem razlikujeta.

V eksperimentalnih raziskavah je MPA zablokiral zaščitni učinek estrogena proti aterosklerozi, NETA pa tega ugodnega učinka ni preprečila. Clarkson je s sodelavci leta 1999 preučeval razliko med MPA in NETA.

MPA lahko pospeši napredovanje ateroskleroze, odlaganje LDL-holesterola v aterosklerotične obloge, ter na trombogeni potencial oblog in odpornost na delovanje inzulina. Prav tako je Clarkson potrdil, da so ti učinki v glavnem posledica MPA in niso značilni za druge progestagene. Wagner je njegovo mnenje potrdil s podobno raziskavo, Sitruk-Ware pa sta odkrila, da ciklični ni kontinuirani dodatek MPA estrogenu za 50% znižuje diletacijo krvnih žil, kar ni verjetno pri derivatu 19 – nortertosterona (npr. NETA).

Prav tako je te učinke s samim 17 – beta estradiolom v kombinaciji s HNL še dodatno raziskal Clarkson. Rezultati raziskave so pokazali, da je nadomeščanje estrogena pri opicah v postmenopavzi, zmanjšalo koronarno aterosklerozo, dodatek MPA pa je imel ravno nasproten učinek.

V drugi raziskavi z opicami je Adams dokazal, da je MPA preprečil preventivni učinek estrogena na aterosklerozo.

Pri opicah, zdravljenih s pomočjo CEE, se je velikost oblog, v primerjavi s placebo skupino, v povprečju zmanjšala za 72% in 74% v primerjavi s skupino, ki je prejemala MPA. V raziskavi na zajcih je NETA dopolnila zaščitni učinek estrogena.

Samsioe je s sodelavci odkril, da nižji odmerki kombinacije 1 mg 17-beta estradiola in 1,25 mg ali 0,5 mg NETA tekom 12 mesecev, znatno zmanjšata skupni holesterol, LDL – holesterol in lipoprotein pri zdravih ženskah v postmenopavzi. Raziskovalci zaključujejo, da ima NETA pozitiven učinek na lipidni profil, te spremembe pa lahko zmanjšajo ali preprečijo aterosklerozo.

Drug pomemben dejavnik je sama proliferacija celic gladkega mišičevja krvnih žil, zgodnji in kritični dogodek pri napredovanju ateroskleroze. Seeger je s sodelavci pri raziskavi in vitro odkril, da lahko MPA povzroči proliferacijo celic gladkih mišic krvnih žil, v nasprotju pa ima NETA nevtralen ali celo pospešuje ugoden učinek 17-beta estradiola.

Starejše ženske z visokim tveganjem kardiovaskularnih obolenj imajo lahko koristi od zdravljenja z nizkimi odmerki kombinacije 17-beta estradiola in NETA. V novi raziskavi Women’s Hormone Intervention Secondary Prevention Pilot Study (WHISP) v kateri so sodelovale ženske z nedavno prebolelim koronarnim incidentom, ki so prejemale kombinacijo manjših odmerkov 1 mg 17-beta estradiola in 0,5 mg NETA je pokazala, da v naslednjih 12 mesecih ni prišlo do povečanega števila novih koronarnih dogodkov. Raziskovalci so zaključili, da je zdravljenje s HNL tudi za ženske z akutnim koronarnim sindromom povsem varno.

Incidenca kardiovaskularnih obolenj se v razvitem svetu povečuje, ter seveda ogroža tudi ženske v menopavzi.

Raziskava WHI je postregla s pomembnimi podatki, da visoki odmerki CEE in MPA, v glavnem pri ženskah s prekomerno telesno težo, negativno vplivajo na kardiovaskularno zdravje, zato se številnim ženskam predpiše drug tip HNT. Novi podatki potrjujejo tudi potrebo po zgodnejši in drugačni kombinaciji prejemanja HNT.

Nižji odmerek 17-beta estradiola in NETA lahko učinkovito odpravlja simptome menopavze, ter ugodno vpliva na zdravje žensk s povečanim tveganjem za kardiovaskularna obolenja. S pazljivo oceno individualnih potreb, lahko pacientke in zdravniki močno povečajo pozitivne učinke kombinacije 17-beta estradiola in NETA.