Dejavniki tveganja pri porodu

V kategorijo normalnega poroda štejemo porod donošenega in zrelega dojenčka, sposobnega za samostojno postnatalno življenje. Najpomembnejši vpliv na trajanje normalnega poroda ima porodna moč in pariteta otročnice. Prvi porod lahko traja do 12 ur, drugi, tretji… pa do 6 ur. Uspešnost poroda je odvisna od otročnice, porodnega kanala in porodnih popadkov.

Predpogoj za normalen porod je seveda primerna velikost in oblika male žličke, ter velikost otroka. Med manj pomembne umeščamo porodne popadke, pogostost popadkov, moč in uravnovešenost popadkov. Dobre porodne popadke lahko brez težav obvladamo v mejno feto-pelvično disproporcijo, šibkejši porodni popadki, faktor plod – prodni kanal, pa privedejo do daljšega poroda ali celo zastoja poroda.

Nenormalno krčenje maternice pa povzroči nastanek funkcionalnih, dinamičnih distocij. Učinek porodnih popadkov in napredovanje poroda se ocenjuje po dveh kriterijih: odprtosti materničnega vratu in spuščanje ploda.

Obstajajo tri vrste disfunkcionalnih porodov:

• Prolongirana latentna porodna faza: pri prvorodki, ki je daljša od 20 ur, pri večrodki daljša od 14 ur.
• Protrahirana aktivna porodna faza: dilatacija pri prvorodki počasnejša od 1,2 cm/h, pri večrodki 1,5 cm/H.
• Sekundarni zastoj: ko dilatacija materničnega vratu v aktivni porodni fazi ne napreduje več kot dve uri.

Do sedaj ni dokazov, da bi podaljšana latentna porodna faza vplivala na nezaželen rezultat poroda.

Najučinkovitejši postopki latentne faze:

• Opazovanje in ločevanje latentne porodne faze in lažnih porodnih popadkov
• Uporaba analgetikov in sedativov ni vedno nujno potrebna
• Nosečnico je potrebno vzpodbujati k fizični aktivnosti in ji omogočiti nego kot jo želi sama
• Nosečnica mora biti seznanjena, da je dolga latentna faza povsem običajna
• Potrebno se je izogniti amniotomiji in zgodnji uporabi oksitocina

Protrahirana aktivna porodna faza

Je najpogostejša prodna motnja in je rezultat dveh točno določenih vzrokov, feto-pelvične disproporcije in neučinkovite akcije maternice. Feto-pelvično disproporcijo povzroča makrosomija (velik plod) ali nenormalnost kostnega in mehkega tkiva male žličke, kar kaže na nelinearno velikost, linearnost pa je prvi predpogoj za vaginalni porod.

Vzroki sekundarnega zastoja

So običajno trajni okcipitoposteriorna predstavitev, v primeru dobrih popadkov pa nesorazmerje med velikostjo glave ploda in medenične odprtine.

Neučinkovita akcija maternice je odgovorna za lažje in krajše popadke. Neredni porodni popadki, ki povzročajo nižji intrauterin pritisk, so lahko povezani z daljšim porodom.

Diagnozo dolgega poroda je potrebno postaviti čim prej, daljši porod lahko postreže s številnimi nezaželenimi neprijetnostmi. Dolg porod lahko izčrpa mater, poveča število operativnih porodov, višje je število fetalnih in maternalnih infekcij povezanih s prezgodaj počenimi plodovimi ovoji, ter povečane perinatalne smrti in obolevnosti. Včasih pa počasen porod ni moten in ne predstavlja nobene težave, je pač samo počasnejši. V takšnem primeru se je potrebno poglobiti v mogoče dejavnike, ki vplivajo na počasno napredovanje poroda, ter možnosti intervencij za pospešitev poroda.

Reševanje skoraj vseh primerov nenormalno podaljšanega poroda vključujejo intervencije, ki vplivajo in zagotavljajo optimalno učinkovite porodne popadke. Najpogosteje je v uporabi amniotomija in intravenozna infuzija oksitocina.

Od razmerju oblike in velikosti male žličke in fetalne glave je odvisna verjetnost normalnega naravnega poroda. Prav zaradi tega razmerja je potrebno že na samem začetku ugotoviti, ali gre za zožanje male žličke. S pregledom se določi ozko rast, šepavost, kifozo, skoliozo in druge deformacije hrbtenice. Velik trebuh enoplodne porodnice z normalno velikim plodom in odsotnostjo hidramniona, lahko kaže na ožji izhod male žličke, ki preprečuje, da se glavica na koncu nosečnosti angažira za vstop v porodni kanal, kar se lahko potrdi s IV. in V. Leopold-Pavlikovem prijemom.

Micahelisov romb je pri normalni žlički pravilen, pri splošni zožitvi povprečno zožen, pri rahitični je spodnji del krajši, pri poševni ožji in nagnjen. Izmerijo se interkristarni, interspinalni in intertrohanterni premer, ter konjugata eksterna – oddaljenost med gornjim robom simfize in trnastega nastavka petega ledvenega vretenca. Pri zožani žlički zunanje mere odstopajo od normalne, vendar ne pomagajo pri oceni ali je ožja tudi v sredini in izhodu iz žličke. Notranja preiskava je najzanesljivejša metoda ožje žličke. Prvo se poskuša doseči promontorij, ter v kolikor ga dosežemo, se izmeri konjugata diagonalis (oddaljenost med zgornjim robom simifize in promontorija, ki običajno znaša 12 – 13 centimetrov). Ožjo žličko (pelvis angusta) imenujemo žličko, ki je v vsaj enem premeru ožja od dveh centimetrov in več. Pri tem mislimo na kostni obroč male žličke.

Carski rez se splošno izvede pri IV stopnji (konjugata diagonalis zmanjšan pod 6 centimetrov). Enako se postopa pri III stopnji, ter pri večini II stopnje. Blažja I stopnja, včasih tudi druga, pa omogoča vaginalni porod, ter nima opaznih cafaloplevnih disproporcev.

Pomembno je določiti položaj otroka, ki se najpogosteje določa s palpacijo abdomena (Leopold-Pavlik) in vaginalnim pregledom na začetku poroda. Edini normalni položaj otroka pri porodu je dorzoanteriorni okcipitalni položaj. Okoli 94% porodov se opravi v tem položaju.

Pri anomalijah položaja otroka je porod večkratno ogrožen. Če predležeči delci pritiskajo na spodnji uterini segment in notranji del materničnega vratu pogosto predčasno počijo plodovi ovoji, zato lahko izpadejo drobni delci in popkovina. V tem primeru so šibkejši tudi porodni popadki. Zaradi motenih mehanizmov (nepravilna rotacija, širši obseg glavice…) porod napreduje počasneje. Velika porodna oteklina in podolgovato konfigurirana glavica lahko data lažen občutek, da je glavica bližje kot v resnici je. Vse to ogroža otroka, zato moramo porod pospešiti in čimprej zaključiti. Pri materah se lahko pojavijo okužbe in poškodbe: dolg pritisk nepravilno postavljene glavice na tkivo in organe male žličke lahko povzroči delno nekrozo in kasnejše fistule. Prav zaradi tega je izjemno pomembno, da se že pred porodom določi in opazi abnormalen položaj in pravočasno ukrepanje, ali porod zaključiti po naravni poti ali s pomočjo carskega reza.

Vsak porod pred 37. tednom nosečnosti, ne glede na porodno težo, je prezgodnji porod. Spodnja meja trajanja nosečnosti, ki se definira za prezgodnji porod je najpogosteje med 20 in 24 tednom gestacijske starosti (pogoj, da je otrok težji od 500g). Poročila o pogostosti prezgodnjih porodov so odvisne od etnične pripadnosti, podnebja, držav in inštitucij, vendar se smatra, da se 5 – 15% nosečnosti zaključi pred predvidenim datumom poroda. Še vedno velja, da je okoli 70% smrti v zgodnjem neonatalnem obdobju in 75% obolenj povezano s prezgodnjim porodom.

Zaskrbljujoči so podatki o povečani prisotnosti respiratornih, nevroloških in metaboličnih motenj, ki so lahko vseživljenjske. Na žalost pa prezgodnji porod v porodništvu še vedno predstavlja nerešljivo uganko. Po načinu nastanka se prezgodnji porod deli: na spontani prezgodnji porod, ki se prične s porodnimi popadki; prezgodnjim razpokom plodovih ovojev; iatrogeni – prezgodni porod sprožen zaradi medicinske indikacije s strani matere ali otroka.

Pogostost prezgodnjih porodov

Incidenca prezgodnjih porodov se kljub razvoju farmakologije že desetletja ne znižuje. Obstaja nekoliko logičnih pojasnil: nepoznavanje etiologije prezgodnjih kontrakcij, nezmožnost zaznamka pravih in lažnih porodnih popadkov, podaljšanje nosečnosti v stanju ogrožanja matere ali otroka je nesprejemljivo, nezmožnost potrditve trenutka začetka prezgodnjega poroda, ko se odvija kaskada oksititičnih dejavnikov, kontrakcije pa se še niso pojavile. Torej, prezgodni porod bomo lahko preprečili ko bomo bolje spoznali obdobje aktiviranja poroda, ki je klinično pravzaprav asimptomatično.

Zaenkrat so te možnosti v fazi raziskav, zato so poskusi preprečevanja prematuritete usmerjeni v prepoznavanje rizičnih dejavnikov nosečnosti in identifikaciji biokemijskih snovi koriodecidualnega aktiviranja, ali samo prepoznavanje zgodnjih začetnih kontrakcij s pomočjo elektromiografije. Današnji cilji so usmerjeni v identifikacijo obdobja prezgodnjega poroda. Najboljši pokazatelji tega stanja so določeni citokini (TNF alfa, interleukin-6, interleukin-1) v tkivu materničnega vratu, serumske kolagenaze, elastaze ali cervikovaginalni fetalni fibronektin.

Z uporabo vaginalnega ultrazvoka je mogoče izmeriti dolžino in odprtost materničnega vratu, z elektromiografijo pa je mogoče registrirati prve kontrakcije, ki dajejo pozitivno povratno informacijo o simptomatičnih porodnih popadkih. Kakovostna prenatalna nega in preventivna hospitalizacija pri rizičnih nosečnostih, ter posebne metode nadzora so najbolj učinkovite metode za zmanjševanje incidence prezgodnjih porodov in omogočajo podaljšanje nosečnosti. Za potrebe vsakodnevnega rutinskega dela, oceno tveganja prezgodnjega poroda omogočajo podatki o dejavnikih tveganja vezani na splošno anamnezo, porodno anamnezo, socialekonomske pogoje življenja nosečnice, ter potek aktualne nosečnosti.

Prezgodnji porod

Prezgodnji porod se lahko prične ob spontanem razpoku plodovih ovojev. Za razliko od terminskega razpoka, ki se zgodi pri okoli 25% nosečnosti, se razpok pred 37. tednom nosečnosti pojavi redko (okoli 3%), najpogosteje med 34, in 36. tednom nosečnosti. Skoraj tretjina prezgodnih porodov se prične ob razpoku plodovih ovojev. Pri terminskih porodih se v 95% porodni popadki pojavijo znotraj 24 ur po odtekanju vode. V predterminskem odtekanju vode pa se lahko porodni popadki pojavijo šele po nekaj dneh. V takih primerih sta nosečnica in plod izpostavljena velikemu tveganju, zato je odločitev o ustreznem postopku zelo težko sprejeti.

Prenesena nosečnost

Prenešena nosečnost traja dlje kot 42. tednov. Po tej gestacijski starosti se razvije placentarna insuficienca z nižjo oskrbo ploda s kisikom. Pojavi se fetalna hipoksija in razvoj tipičnih sprememb, znanih pod imenom Cliffordov sindrom. Kljub temu, da je potrebno prepoznati prenošeno nosečnost in ne dopustiti razvoj morebitnih zapletov, je pomembno, da se normalno, zdravo nosečnost, ne določi za prenošenost, kar s seboj potegne številne nepotrebne diagnostične postopke, s katerimi nepotrebno vznemirjamo in obremenjujemo nosečnico.

Ocena prenatalnega nadzora je namenjena zdravju, počutju in oksigenaciji ploda. Ko se pojavijo prvi znaki motnje oksigenacije je potrebno sprožiti porod. S pravočasno diagnozo ogroženosti otroka s hipoksijo, se zmanjšata pernatalna umrljivost in morbiditeta.

Današnje metode za oceno fetalnega in fetoplacentarnega krvnega obtoka so:

• Kardiotokografija
• Biofizikalni profil
• 3D ultrazvočne metode

Kardiotokografija je diagnostična metoda s katero se na CTG izpisu pojavlja kardiotokogram in tonus maternice. Pri branju kardiotokografskega izvida v obzir vzamemo naslednje elemente:

• Osnovno frekvenco
• Variabilnost temeljne frekvence (oscilacija)
• Spremembe temeljne srčne frekvence v primerjavi na gibe ploda in porodne popadke

Med porodom je spremljanje ploda s CTG najbolj kakovostna in nezamenljiva metoda. Med nosečnostjo se CTG izvaja brez obremenitve oz. brez materničnih kontrakcij (non stress test) ali z obremenitvijo (kontrakcijski stress test). Kljub pomanjkanju vizualne analize CTG zapisa, je CTG metoda ena izmed najbolj občutljivih in zanesljivih metod spremljanja stanja ploda v nosečnosti in med porodom. Brez CTG si sodobne prenatalne nege ne predstavljamo več. CTG je še vedno ‘zlat standard’ ocene fetalne oksigenacije v nosečnosti in med porodom.

S spremljanjem gibov ploda lahko odkrijemo njegovo slabo počutje ali celo trpljenje. Zahvaljujoč UZ lahko gibe ploda spremljamo že od 7. tedna nosečnosti dalje. V zgodnji nosečnosti manjši in šibkejši gibi ploda, v smislu počasnih in lenih gibov do popolne odsotnosti gibanja, kažejo na motnjo nosečnosti, ki se najpogosteje konča s spontanim splavom. V drugi polovici nosečnosti mati plodove gibe čuti in jih lahko prešteje. Ker se lahko hipoksija razvije brez vidnih vzrokov, se materam priporoča štetje plodovih gibov. Zmanjšanje števila gibov za okoli 30% je alarmni znak za mater, ki mora nujno na zdravniški pregled, s katerim se oceni stanje ploda. Možgani so zelo občutljiv del telesa, zato že najmanjše pomanjkanje kisika v krvi, lahko spremeni plodovo počutje, ki ga ocenimo z biofizikalnim profilom.

Biofizikalni profil vključuje šest komponent: NST (non stress test), gibi ploda, gibi dihanja, tonus ploda, volumen plodovnice in videz posteljice. Ocena stanja se začne z NST, največ 40 minut ali do pojava reaktivnega CTG-a. Ostalih pet parametrov se določa z ultrazvočnim pregledom. Trajanje ultrazvočnega pregleda je največ 30 minut, ali dokler niso zadovoljeni vsi kriteriji stanja ploda v maternici. Vsaka komponenta biofizikalnega profila dobi oceno 0, 1 ali 2. Seštevek vse 6 komponent biofizikalnega profila daje končno oceno stanja ploda. Vsota višja od 8 kaže normalno stanje ploda, manj kot 7 pa kaže na patološko stanje ploda.

Vloga biofizikalnega profila kot najbolj celovite, retroducibilne in visoko učinkovite antepartalne metode za oceno stanja ploda in perinatalnega izhoda, je v preverjanju nejasnih in nečistih rezultatov drugih komplementarnih metod za nadzor stanja ploda v nosečnosti, glede nato, da ima dokazano nizko stopnjo lažno pozitivnih in lažno negativnih izvidov.

Merjenje pretoka krvi skozi popkovno arterijo s 3D ultrazvokom je bilo v zadnjih desetletjih zelo preučevano. Prvi rezultati so kazali, da je krvna žila najbolj pomembna komponenta za odkrivanje kronične placentarne insuficience in napoved sumljivih, ter patoloških sprememb v CTG zapisu v nosečnosti in med porodom.

Medtem so ugotovili, da indeks odpora popkovne arterije, ni posebno zanesljiv pri prenesenih ali normalno hranjenih otrocih.

Pri prenatalnem nadzoru podhranjenih otrok in v nosečnostih, ki jih spremlja materina hipertenzija, pa je 3D ultrazvok neprecenljiv. Zakaj taka razlika? Da bi se opazile spremembe indeksa odpora v popkovni arteriji je potrebna kar 60% redukcija krvnega obtoka v krvnih žilah fetalne posteljice.

Patološki izvid 3D meritev pomeni povišan pritisk v umbilikalni arteriji, kar je odraz povečanega pritiska in slabšega pretoka krvi skozi posteljico. Pretok v umbilikalni arteriji je lahko celo v obratni smeri diastolične faze srčnega cikla. Prav tako se povišuje pritisk v fetalni descendentni aorti, kar je refleksija periferne vazokonstrikcije v namen redistribucije krvnega obtoka, v skrajnih primerih pretok preneha ali pa se pojavi obrnjen  krogotok v diastolični fazi. Z navedenimi spremembami nastane vazodilatacija na nivoju možganskih arterij in centralizacija krvnega obtoka, ki je znan po manjšemu odporu in obilnejšem diastoličnem pretoku v osrednji možganski arteriji.

Pomembna je pravočasna diagnoza fetalnega trpljenja v nosečnosti in med porodom, ter pravočasno ukrepanje – sproženje poroda, ali carski rez.

Na žalost je carski rez v porastu, kljub temu pa ne garantira dobrega stanja otroka.

Najboljši perinatalni izhod se doseže z optimalnimi pogoji za porod in zgodnjo neonatalno nego. Pri visoko ogroženih porodih je nujna prisotnost izkušenega neonatologa s primerno tehnološko in farmakološko podporo.

Razvoj intenzivne nege novorojenčkov se kaže z znatno nižjo umrljivostjo. Glede na možnost zgodnje diagnoze patološki stanj, se rizične porodnice pošlje v enote, ki so primerno usposobljene za reševanje najtežjih primerov.

Reference