Zdravljenje žensk s ponavljajočimi spontanimi splavi in antifosfolipidnim sindromom

Ponavljajoči spontani splavi so splavi, ki se vsaj dvakrat zaporedoma pojavijo v prvem tromesečju nosečnosti. Ob prvem spontanem splavu ni razloga za paniko, niti ni potrebne natančnejše diagnostike, vsaj razlog zanj zagotovo leži v genetiki, med katere spadajo tipične ali pa slučajne genske poškodbe.

Natančnejša diagnostika se izvede v primeru ponavljajočih spontanih splavov. Z multidisciplinarnim pristopom lahko diagnosticiramo okoli 50% povzročiteljev spontanih splavov. Diagnostika vključuje genetske, anatomske, hormonske, imunološke, hematološke, presnovne in infekcijske dejavnike, ter seveda način življenja.

Pri okoli 20% žensk, s ponavljajočimi spontanimi splavi, je razlog imunske narave – najpogosteje antifosfolipidni sindrom (APS). Ženske z APS imajo pozitivna antikardiolipinska, lupus antikoagulativna ali anti-beta2-mikroglobulinska protitelesa, ter imajo skozi celotno življenje težave s trombozami ali slabim izhodom nosečnosti (hud zastoj rasti ploda, toksemija, intrauterina smrt ploda ali ponavljajoči spontani splavi). Reševanje težav predstavlja diagnostični in terapevtski izziv.

V omenjenem članku bomo opisali najnovejša spoznanja o APS. Avtorji poudarjajo, da je antifosfolipidni sindrom najpogostejša avtoimunska anomalija, ki je povezana z verižno izgubo nosečnosti. APS se diagnosticira na temelju zgodovine bolezni pacientke in laboratorijskim testiranjem protiteles.

Poznamo več mehanizmov ob katerih je prisotnost antifosfolipidnih protiteles, ter sam antifosfolipidni sindrom povezan z nosečnostjo. Ta protitelesa aktivirajo trombocite, endotelne celice in monocite, ter sodelujejo v prokoagulantnih mehanizmih, ki privedejo do venske ali arterijske tromboze. Prav tako sodelujejo v invaziji trofoblastov, ovirajo običajen potek placentacije, kar povečujejo tveganje za spontane splave.

Za limitiranje omenjenih patoloških aktivnosti so izvedeni različni poskusi zdravljenja. Kombinacija nefrakcioniranega heparina in aspirina je zmanjšala stopnjo izgube nosečnosti in povečala rojstvo zdravega otroka. Oba zdravila imata antitrombinsko in imuno-modulsko delovanje. Oba mehanizma imata na nosečnost zelo pozitiven učinek.

Na splošno so v raziskavah uporabili 5.000 – 10.000 IU nefrakcioniranega herparina dvakrat dnevno, v kombinaciji z 81 mg aspirina. Prav tako so uporabili nizkomolekularni herparin, vendar so bili rezultati, kar se tiče njegovega delovanja, kontradiktorni.

Za zdravljenje antifosfolipidnega sindroma so se uporabili tudi steroidi in intravenozni imunoglogulini, vendar so bili rezultati ponovno kontradiktorni. Najverjetnejši vzrok kontradiktornih rezultatov je heterogenost raziskav. V raziskavo so bile vključene pacientke na temelju različnih kriterijev, laboratorijskih izvidov in določanju protiteles. Prav tako se je zdravljenje pričelo v različnih stadijih nosečnosti.

Zaključek

Obdelava in zdravljenje žensk s ponavljajočimi izgubami nosečnosti je huda za pacientke in zdravnike. Pomembne je pogovor o plodnosti in razlogih, zakaj vedno ne pride do želenih rezultatov nosečnosti, ne glede na obstoječe idealne pogoje. Pacientkam je potrebno svetovati, kaj vse lahko pričakujejo v primeru ponavljajočih spontanih splavov.

Po pogovoru je potrebno izvesti natančne analize, ki vključujejo hormonske teste, s katerimi se izključijo ali potrdijo težave z delovanjem ščitnice in hiperprolaktinemijo. Potrebno je določiti ovarijsko rezervo, saj je nižje število jajčec povezana s slabšim izidom nosečnosti.

Pri diagnostiki se lahko uporabijo različni testi za pregled anatomije maternice in maternične votline (ultrazvok, SIS, histerosalpingografija, MRI). Tako se izključijo ali potrdijo kongenitalne anomalije, miomi, adenomioza, polipi ali intrauterine adhezije.

Pri obeh starših je potrebno izvesti hormonsko testiranje, saj se v nekem vzorcu povzročiteljev pojavljajo dedne kromosomske okvare. Priporočeno je izvesti še cervikalni bris na ureaplazmo, mikoplazmo in klamidijo, čeprav literatura ne podpira rutinskega skrininga.

Z izgubo nosečnosti pa so povezane tudi določene življenjske navade – kajenje, pretirano uživanje alkoholnih pijač ali kave, prekomerna telesna teža. Povezava med dedno trombofilijo in izgubo nosečnosti je kontroverzna, vendar se testiranja ponavadi vseeno opravijo.

Imunski dejavniki, še posebej antifosfolipidni sindrom, so odgovorni za približno petino ponavljajočih spontanih splavov. Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih težav in izvidov pozitivnih protiteles. Poskušali so z različnimi načini zdravljenja. Večina podatkov je vezanih na kombinacijo heparina in aspirina. Oba zdravila imata antitrombotično in imunomodulirajoče delovanje, ter na ta način prinašata pozitivno terapijsko vlogo. Številne raziskave so pokazale pozitivne efekte tega načina zdravljenja.

Imunoterapija za antifosfolipidni sindrom je manj preučena, rezultati so kontradiktorni. Različne zaključke pojasnjujejo z različno populacijo pacientk, diagnostičnimi kriteriji, testi, odmerki zdravil, ter začetkom zdravljenja v primerjavi s trajanjem nosečnosti.

Trenutni dokazi kažejo, da je najuspešnejša kombinacija za zdravljenje nefrakcioniran heparin z aspirinom. V primeru nepojasnjenih ponavljajočih izgubah nosečnosti (okoli polovica vseh primerov), se lahko doda splošna suportivna terapija – najpogosteje s progesteroni. Prav tako je pacientkam potrebno svetovati, da ne glede na pomanjkljivo specifično terapijo, imajo vsak 50% verjetnost za uspešno nosečnosti, ter da naj ne obupajo.

Vir: The Best Strategies for Managing Women With Recurrent Pregnancy Losses, Peter Kovacs