Abnormalne krvavitve iz maternice

Velikemu številu nazivov, s katerimi označujemo krvavitve iz maternice, ni bilo videti konca. Od metroragije do uterine hemoragije, razpon pojmov, ki otežujejo razpravo o tem pomembnem ginekološkem problemu.

Mednarodno združenje ginekologov in porodničarjev (FIGO) se je odločilo tej zmedi narediti konec in rešiti vprašanje nedosledne terminologije in neprimerne klasifikacije.

Dr. Garcia je direktor Centra za kirurgijo žensk in izredni profesor ginekologije in porodništva na univerzi New Mexico School of Medicine iz Albuquerquea, ter v članku piše o:

• Nazivu in delitvi vzroka krvavitev iz maternice
• Uporabi histerektomije in ablacije endometrija z intrauterinim vložkom z levonorgestrelom (Mirena)
• Smernice za postopanje z abnormalnimi uterinimi krvavitvami pri ženskah z motnjami ovulacije in motenim delovanjem funkcije hemostaze endometrija

FIGO je leta 2004 pričel s procesom standardizacije, s katero se bodo, pri nenosečih ženskah v reproduktivnih letih, določile normalne in nenormalne krvavitve iz maternice. Proces je odgovor na nekonsistentnost in težave, ki so nastale zaradi nezmožnosti interpretacije rezultatov znanstvenih in kliničnih raziskav, povezanih s težavami z abnormalnimi krvavitvami iz maternice.

Nedosledne definicije kot so menoragija, metroragija, disfunkcijska uterina krvavitev, skupaj s kategorizacijo vzroka, privede do zmede in nezmožnosti določanje signifikantnega, relevantnega in splošnega stanja.

Uporaba rezultatov teh raziskav v klinični praksi, ki temelji na dokazih, pomeni izziv za zdravnike. Na podlagi sestavljene nomenklature in klasifikacije, ki jo je leta 2010 razvil FIGO, AOCG pa sprejel v letu 2011, je proces pričel uporabljati Munro. Tako so nastale:

• Definicija: kronična abnormalna krvavitev iz maternice
• Uvedli so novo skupino imenovano: akutno abnormalno krvavenje iz maternice
• Razvili so metodo opisa kliničnega obsega menstruacije in menstrualnega cikla

Vse temelji na določanju naslednjih značilnosti:

• Pravilnost pojave krvavitve
• Pogostost pojave krvavitve
• Trajanje menstruacije
• Moč ali volumen krvavenja

Kadar je bilo mogoče, je definicija temeljila na statistiki velikih raziskav, v kateri so bili uporabljeni mediani, 5. in 95. centila.

S terminom »močna menstrualna krvavitev« (heavy menstrual bleeding, HMB) se opiše subjektiven občutek ženske, da ima obilnejšo krvavitev, neodvisno od pravilnosti, pogostosti in trajanju.

Abnormalne uterine krvavitve (AUB) je termin, ki opisuje vse, kar odstopa od normalne menstruacije.

Vsi termini, ki so se do sedaj uporabljali za obilnejše menstrualne krvavitve (disfunkcijska uterina krvavitev, metroragija, menoragija, menometroragija, hipermenoreja, polimenoragija) so zgodovina.

Vzroki AUB so razdeljeni v devet skupin in se označujejo z akronimom PALM-COEIN:

• Polip
• Adenomioza
• Leomiom
• Malignost in hiperplazija
• Coagulopathy – koagulopatija
• Ovulacijske motnje
• Endometrijska disfunkcija
• (I) jatrogeni vzroki
• Nedoločeno

Leomiome še vedno delimo na submukozne in ostale, ostale na intramuralne, subserozne in transmuralne.

PALM skupino tvorijo strukturne entitete, ki se lahko prikažejo vizualno ali histopatološko, ali na oba načina, COEI skupine (iz preostalega dela COEIN, ker je N nedoločen) pa so povezane s strukturnimi anomalijami. Klasifikacija omogoča osnovo za temeljite raziskave in potrjevanje vzroka krvavitev. Abnormalno uterino krvavitev lahko sproži en povzročitelj ali več, nekateri lahko ostanejo očesu nevidni.

Delovna skupina FIGO-a, ki se ukvarja z menstrualnimi motnjami pravi, da bo osvajanje nazivov razdelitve in definicije AUB, po vsem svetu izboljšala diagnostiko in zdravljenje žensk z abnormalnimi krvavitvami iz maternice, omogočila komunikacijo med strokovnjaki in primerljivost kliničnih preiskav, ki po sedanji lestvici ni bilo mogoče. Delovna skupina ginekoloških kirurgov je sistematizirala način zdravljenja žensk z ovulacijsko motnjo, motnjo hemostatske funkcije endometrija in leomiomom. Cilj je bil, histerektomijo približati manj invazivnim metodam zdravljenja.

Primerjali so rezultate randomiziranih kontrolnih raziskav zdravljenja AUB s histerektomijo in ablacijo endometrija z resektoskopsko zanko, rollerballom in termalnim balončkom z intrauterinim sistemom z levonorgestrelom.

Pregledali so vso objavljeno literaturo v letih 1950 do 2011, ter izdelali seznam sedmih možnih razpletov:

• Kontrola krvavitev
• Kakovost življenja
• Bolečina
• Spolno zdravje
• Zadovoljstvo pacientke
• Potreba po dodatnem zdravljenju
• Nezaželeni stranski učinki

Od 5.503 naslovov, je samo 18 del in 9 kliničnih raziskav toliko kakovostnih, da je zadovoljilo postavljenim kriterijem. Sedem jih je primerjalo histerektomijo in ablacijo, ena histerektomijo z Mireno in ena histerektomijo z zdravili.

Poglejmo nekaj rezultatov:

• Kontrola krvavitve: za komparativno analizo so bili uporabljeni zgolj podatki o amenoreji, vendar se lahko zaključi, da je kontrola krvavitev boljša po histerektomiji, kot po ablaciji endometrija.
• Razlike v kakovosti življenja po ablaciji ali histerektomiji ni.
• Bolečina, splošno zdravje in socialno delovanje: tri raziskave so za kontrolo navedenih parametrov pokazale signifikantno prednost histerektomije, dve od treh minimalno invazivno hiserektomijo kot laparoskopska supracervikalna histerektomija in vaginačna histerektomija.
• Spolno zdravje: razlike med ablacijo in histerektomijo ni.
• Zadovoljstvi pacientke: kakovost dokazov ni bila zadovoljiva, niti ni pokazala razlike med ablacijo in histerektomijo.
• Potreba po dodatnem zdravljenju: prednost je na strani histerektomije.
• Nezaželeni stranski učinki: dokazi dajejo prednost intrauterinemu vložku z levonorgestrelom, ter ablaciji v primerjavi z histerektomijo.

Zdravniki morajo biti seznanjeni s prednostmi in pomanjkljivostmi posameznih možnosti (histerektomija, ablacija, LNG-IUS), tako da o tem lahko razpravljajo s pacientkami. Narejene so tudi praktične smernice za zdravljenje ovulacijske disfunkcije in motnje hemostatičnih funkcij endometrija povezanih z AUB.

Ginekologi morajo pacientke poučiti o učinkovitosti in tveganju posameznega načina zdravljenja abnormalnih uterinih krvavitev. V kontekstu specifičnih simptomov morajo dobiti soglasje pacientke. Svetovanje vključuje potrebo po kontracepciji, željo po nosečnosti, bližino menopavze, kot tudi osebne želje pacientke.

V kolikor želi pacientka s krvavitvami opraviti za vedno, se izogniti bolečinam in dodatnemu zdravljenju, se da prednost histerektomiji.

V kolikor se želi izogniti stranskim učinkom zdravljenja in daljši hospitalizaciji, se da prednost ablaciji endometrija.

V kolikor želi izboljšati kakovost življenja, so na voljo vsi omenjeni načini, odvisno od želje pacientke.

Na temelju kliničnih dokazov o učinkovitosti histerektomije, se priporoča:

• V kolikor pacientka želi prekinitev krvavitev in ne želi biti podvržena dodatnemu zdravljenju
• V koliko se pacientka želi izogniti stranskim učinkom, je v prednosti Mirena
• V kolikor pacientka želi izboljšati kakovost življenja, zmanjšati bolečino in izboljšati seksualno življenje, so primerni histerektomija in zdravila.

S temeljem kliničnih dokazov o učinkovitosti histerektomije v primerjavi s sistemsko terapijo:

• V izogib bodočih intervencij se priporoča histerektomija
• Za izogibanje nezaželenih posledic se priporočajo zdravila
• V kolikor pacientka želi izboljšati kakovost življenja, zmanjšati bolečino in izboljšati seksualno življenje, sta primerna oba načina.

O standardni terapiji ni danih nobenih priporočil. Zdravila vključujejo kontracepcijske tablete, ciklične ali kontinuirane gestagene, konjugirane estrogene z ali brez progestagena, inhibitorje prostaglandina s hormonsko terapijo. Randomiziranih raziskav o nesteroidnih antirevmatikih ali traneksamične kisline v primerjavi s histerektomijo, ni.

V prihodnosti se zaradi sprememb, ki jih je uvedel FIGO, pričakuje boljša kakovost življenja vseh pacientk z AUB, ter pacientk z ovulacijskimi motnjami in motnjami hemostatičnih mehanizmov endometrija.

Reference:
1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13.
2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. The FIGO classification of causes of abnormal bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011;95(7):2204-2208.
3. Critchley HO, Munro MG, Broder M, Fraser IS. A five-year international review process concerning terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011;29(5):377-382.