Cistična fibroza

Druga imena:

·         CF

·         Cistična fibroza trebušne slinavke

·         Fibrocistična bolezen trebušne slinavke

·         Mukoviscidoza

Splošno

Sekret ali sluz (tudi mukus) je viskozna tekočina, ki je sestavni del vseh sluznic v telesu: dihalnih poti, prebavnega sistema, reproduktivnega sistema, ter drugih organov in tkiv. Pri ljudeh s cistično fibrozo organizem izloča nenormalno gosto in lepljivo sluz. Gosti izločki sluznic obstruirajo dihalne poti, kar povzroči težave z dihanjem in povečano tveganje bakterijskih okužb v pljučih. Okužbe povzročijo kronični kašelj, piskanje in vnetje. Sčasoma se količina sluzi poveča, okužbe pa povzročijo trajne poškodbe pljuč, vključno z brazgotinami (fibroza) in cistami.

Pri večini ljudeh s cistično fibrozo se pojavijo prebavne težave. Nekatere dojenčke prizadene mekonijski ileus, obstrukcija črevesa, ki se pojavi kmalu po porodu. Ostale prebavne težave izhajajo iz debelih mukoznih oblog trebušne slinavke, ki znižujejo izločanje inzulina in prebavnih encimov. Težave s prebavo vključujejo drisko, podhranjenost, slabo rast in izgubo telesne teže. V adolescenci lahko povzroči sladkorno bolezen, znano kot cistično fibrozno povezana sladkorna bolezen (CFRDM).

Cistična fibroza je bila še ne tako dolgo nazaj usodna otroška bolezen. Z napredkom in boljšimi metodami zdravljenja je v današnjem času bolezen obvladljiva, tako da otroci v večini primerov dokaj normalno odrastejo. Odrasle paciente pogosto prizadenejo težave z zdravjem respiratornega, gastrointestinalnega in reproduktivnega sistema. Večina moških ima prirojeno bilateralno odsotnost semenovodov, stanje pri katerem gosta sluz blokira semenovode, ter tako prepreči njihov razvoj. Moški s cistično fibrozo partnerke ne morejo oploditi po naravni poti, pri ženskah se lahko pojavijo zapleti v nosečnosti.

Pojavnost

Cistična fibroza je genetska motnja, ki je pogostejša pri prebivalcih Kavkaza (1 : 2.500). V EU se pojavi pri približno 1 : 10.000, pri Azijcih približno 1 : 31.000 novorojenčkih.

Vzrok

Cistično fibrozo povzroči mutacija gena CFTR. CFTR gen je odgovoren za vzdrževanje in izdelavo kanalčkov, ki v in iz celic prenašajo negativno nabite delce imenovane kloridni ioni. Klorid je sestavni del natrijevega klorida, soli, ki je najdemo v znoju. Klorid pa ima v celicah zelo pomembno funkcijo: pomaga namreč pri nadzoru pretoka tekočin v tkivih, ki je potrebna za proizvodnjo tanke, viskozne sluzi.

Mutacije CFTR gena motijo delovanje kloridnih kanalov, ter preprečujejo uravnavanje pretoka kloridnih ionov in tekočine skozi celične membrane. Posledično celice v pljučih, trebušni slinavki in drugih organih proizvajajo nenavadno gosto in lepljivo sluz. Ta sluz zamaši dihalne poti in različne eksokrine žleze, ter povzroči značilne znake in simptome cistične fibroze.

Na resnost stanja vplivajo tudi drugi genetski in okoljski dejavniki. Mutacije na ostalih genih lahko pomagajo razložiti, zakaj so nekateri pacienti s CF bolj prizadeti. Večina teh genetskih sprememb ostane neodkritih.

Dedovanje

Cistična fibroza se deduje avtosomno recesivno, kar pomeni, da mora oseba podedovati dve mutirani kopiji enakega gena (eno od očeta, drugo od matere) na nespolnem kromosomu. En podedovan mutiran gen se običajno ne odraža z znaki in simptomi bolezni pri potomcu.

Zdravljenje

Cistična fibroza je kompleksna in multisistemska genetska motnja, ki potrebuje zdravljenje s pomočjo multidisciplinarne ekipe strokovnjakov.

Ob potrditvi diagnoze in izhodiščne ocene motnje se uvede individualno zdravljenje, ki vključuje izobraževanje in svetovanje glede nege respiratornega sistema (npr. razpršilo (nebulizer), inhalator z distančnikom in priporočljivim odmerkom).

Pri hujših zapletih je potrebna hospitalizacija, po umiritvi stanja se načrtujejo preventivni pregledi na 2 – 3 mesece. Osnovni cilji zdravljenja CF vključujejo:

·         Ohranjanje pljučne funkcije, nadzor nad okužbami dihal in čiščenje dihalnih poti

·         Skrbno prehransko terapijo (t.i. encimski, multivitaminski in mineralni dodatki), ki poskrbijo za primerno rast

·         Vzdrževanje stanja v mejah mogočega

Blago, akutno poslabšanje cistične fibroze lahko z naslednjimi ukrepi zdravimo doma:

·         Inhaliranje (še posebej če je prisotna hiperodzivnost bronhijev)

·         Masaža prsnega koša

·         Povečati frekvenco vdiha in izdiha

·         Položajna drenaža

·         Povečati odmerek mukolitikov

·         Uporaba peroralnih antibiotikov

Zdravila in dodatki s seznama farmakoloških pripravkov, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje sekundarnih obolenj in stanj CF:

·         Dodatki encimov trebušne slinavke

·         Multivitamini (vključno z v maščobi topnimi vitamini)

·         Mukolitiki

·         Razpršila, inhaliranje, peroralni ali intravenozni antibiotiki

·         Bronhodilatatorji

·         Protivnetna sredstva

·         Zdravila za zdravljenje sekundarnih zapletov (npr. inzulin, bisfosfonati)

·         Zdravila, ki potencialno upočasnijo abnormalnosti povezane s transportom klorida

Poleg mukolitikov se za inhaliranje uporablja hipertonična fiziološka raztopina, ki poveča hidratacijo dihalnega sistema.

 Elker priporoča: 7% hipertonično fiziološko raztopino, ki se jo v odmerku 4 ml z razpršilom dozira peroralno. Hipertonična fiziološka raztopina ni povezana z intenzivnejšimi bakterijskimi okužbami ali vnetji.

The Pulmonary Therapies Committee of Cystic Fibrosis Foundation priporoča uporabo hipertonične fiziološke raztopine vsem pacientom s CF, ki so starejši od šest let.

Pri diagnozi mekonijskega ileusa je potrebna napotitev v ustrezno enoto opremljeno za, spremljanje zdravja nosečnice, ploda, ter po porodu za nego in zdravljenje novorojenčkov z mekonijskim ileusom. Konzilij perinatologov, neonatlogov, porodničarjev, pediatrov – kirurgov in strokovnjakov za CF se že pred samim porodom posvetuje in pripravi na rojstvo novorojenčka z visokim tveganjem. Ekipa opravlja UV testiranja in postopke, ki omogočajo odkrivanje morebitnih zapletov med nosečnostjo, ob porodu in po porodu.

Kirurški posegi

Kirurški posegi se odredijo v primeru naslednjih zapletov dihalnih poti:

·         Pnevmotoraks

·         Ponavljajoča ali obstoječa – perzistentna hempotiza

·         Nosni polipi

·         Akuten ali kroničen sinusitis

·         Presaditev pljuč

Kirurški posegi pri intestinalnih zapletih:

·         Mekonijski ileus

·         Rektalni prolaps

·         Namestitev gastronomske cevke za dodatno hranjenje

·         Invaginacija

Poleg specialistov za zdravljenje CF (ponavadi pulmologi in gastroenterologi) lahko sodelujejo tudi drugi strokovnjaki:

·         Kirurgi

·         Otorinolaringolog

·         Endokrinolog

·         Kardiolog

·         Transplantacijski kirurg

Zdravniški pregledi v periodiki 2 – 3 mesece so potrebni za dosego naslednjih ciljev:

·         Vzdrževanje rasti in razvoja

·         Vzdrževanje normalne pljučne funkcije

·         Intervencije in upočasnjevanje napredovanja pljučnih bolezni

·         Klinično spremljanje gastrointestinalnega trakta

·         Spremljanje stranskih učinkov zdravljenja

·         Obravnava psihosocilanih vprašanj

Nova zdravila in terapije

Cistično fibrozni transmembranski prevodni regulator (CFTR), ivacaftor (Kalydeco) je bil s strani FDA odobren v januarju 2012. Ramseyeva raziskava je pokazala, da se je pljučna funkcija izboljšala v dveh tednih. Zabeležili so nižje tveganje pljučnih zapletov, respiratornih simptomov, pridobivanje telesne teže in koncentracije znoja. Zdravilo je bilo sprva namenjeno odraslim in otrokom starejšim od šest let, ki so imeli vsaj eno kopijo G551D mutacije v genu CFTR. Februarja 2014 je invacaftor dobil soglasje še za dodatnih osem mutaciji na genu CFTR – G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N in S594R.

Kortikosteroidi dokazano upočasnijo napredovanje pljučnih bolezni, vendar ima njihova aplikacija negativne stranske učinke, še zlasti na rast.

Raziskava iz leta 2012 je ocenila, da dolgotrajno zdravljenje z vdihovanjem manitola izboljšuje delovanje pljuč. Rezultati so pokazali, da vdihovanje suhega praška manitola vsaj za 52 tednov izboljša funkcijo pljuč.

V marcu 2013 je FDA, za zdravljenje pacientov s CF P aeruginiza, odobrila inhalacijski prašek tobramicin. Aplikacija dvakrat na dan, 28 dni. Zdravljenje se pred nadaljevanjem prekine za dva dni.

Bifosfonat v otroštvu pomaga pri izgradnji mineralne gostote kosti.

Dieta

Normalna dieta vključuje visoko energijska živila, vključno z neomejenim vnosom maščob. Priporočljiva je visokoenergijska dieta z visoko vsebnostjo maščob, mineralov in zlasti vodotopnimi vitamini.

Zaradi fizične aktivnosti, prehranjevalnih navad in spremembi energijskih potreb povezanih z rastjo, se pri otrocih dieta določi na podlagi individualne ocene. Posebna pozornost je namenjena pacientom z zapoznelo puberteto kot posledico podhranjenosti, bolnikom z diabetesom in boleznimi jeter. Dodaten vnos soli se priporoča pacientom, ki živijo v bolj vročem podnebju, ali pa se ukvarjajo z dejavnostjo, ki povzroča prekomerno potenje. Redna telesna vadba izboljša fizično stanje pacientov. Še posebej se priporoča veslanje, ki poveča tonus mišic dihalnih poti.

Rutinska cepljenja

Rutinska cepljenja za paciente s cistično fibrozo, vključno s cepljenjem proti sezonski gripi, ne povečuje incidenco negativnih stranskih učinkov.  

Video: Položajna drenaža

Video: Cistična fibroza

Viri:

•   Accurso FJ. Update in cystic fibrosis 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2006 May 1;173(9):944-7. Review. PubMed citationThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.
•     Gardner J. What you need to know about cystic fibrosis. Nursing. 2007 Jul;37(7):52-5. Review. PubMed citationThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.
•     Gene Review: CFTR-Related DisordersThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.
•     Gershman AJ, Mehta AC, Infeld M, Budev MM. Cystic fibrosis in adults: an overview for the internist. Cleve Clin J Med. 2006 Dec;73(12):1065-74. Review. PubMed citationThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.
•     Merlo CA, Boyle MP. Modifier genes in cystic fibrosis lung disease. J Lab Clin Med. 2003 Apr;141(4):237-41. Review. PubMed citationThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.
•     Ratjen F, Döring G. Cystic fibrosis. Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):681-9. Review. PubMed citationThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.
•     Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cystic fibrosis. N Engl J Med. 2005 May 12;352(19):1992-2001. PubMed citationThis link leads to a site outside Genetics Home Reference.