Akromegalija – bolezen čezmernega izločanja rastnega hormona

Pogosto spregledana motnja rasti zaradi adenoma na ščitnici

Že beseda je verjetno širše manj znana, kaj šele podrobnosti o sami naravi bolezni, o vzrokih zanjo, njenem odkrivanju, možnostih zdravljenja. Najbolj na kratko rečeno je akromegalija bolezen, ki nastane zaradi čezmernega izločanja rastnega hormona pri ljudeh, ki so že prenehali rasti, se pravi v odrasli dobi.

Zakaj se to zgodi? Jo zdravniki dovolj poznajo, saj strokovna literatura navaja, da se bolezen diagnosticira vsaj deset let po tistem, ko se pojavijo nekateri značilni znaki in simptomi?

Posebnosti in podrobnosti pojasnjuje doc. dr. Marija Pfeifer, dr. med. s kliničnega oddelka za endokrinologijo UKC Ljubljana.

Med strokovnjaki je pojem akromegalije dobro znan, toda ker je bolezen relativno redka, to je približno 60 bolnikov na milijon prebivalcev oziroma 3 do 5 na milijon prebivalcev na leto, se nanjo nekako ne pomisli. Kaže se namreč s pisano paleto znakov in simptomov, bolniki pa obolevajo zaradi različnih spremljajočih bolezni. Tako se v določenih specialističnih strokah pogosteje srečujejo s temi bolniki, drugje pa redkeje.Bolezen povzroči čezmerno izločanje rastnega hormona, najpogostejši vzrok za to pa je adenom na hipofizi. Hipofiza je, kot je znano, glavna endokrina žleza, ki je ‘nadrejena’ številnim ostalim žlezam. Rastni hormon je eden njenih pomembnejših hormonov. V otroštvu in adolescenci igra ključno vlogo pri rasti in zorenju, v odrasli dobi pa je rastni hormon pomemben regulator presnove. Vpliva na presnovo glukoze, zelo pomembno vlogo pa ima tudi pri presnovi maščob. Poveča njihovo razgradnjo, vpliva na presnovo  beljakovin ker pospešuje njihovo vgradnjo v celice, predvsem v mišično tkivo in v kosti. Čezmerno izločanje rastnega hormona se tako kaže z rastjo tistih delov telesa, ki pri odraslem še lahko rastejo, to pa so končni deli telesa, nos, ušesa, nekateri deli okostja, recimo hrustančni deli reber, kar se potem opazi pri povečanju prsnega koša. Ker se povečajo tudi vsi hrustančni deli v dihalnih poteh in grlu, to vpliva na spremembo bolnikovega glasu. Ta postane globji, bolj raskav in doneč. Poveča se namreč tudi volumen obnosnih votlin in vseh ostalih delov zgornjih dihal. Pomembnejši znaki, ki delajo bolniku še večje težave pa so okvare velikih sklepov. Na mestih z veliko hrustanca nastajajo različni izrastki in deformacije sklepov. Bolniki imajo podobne težave kot pri artrozah, to je pri obrabi hrustanca, vendar je stanje lahko še veliko bolj neprijetno. Bolniki imajo torej različne nespecifične težave in lahko si predstavljamo, koliko časa krožijo od enega do drugega pregleda, saj manj kot 20 odstotkov ljudi s to boleznijo išče zdravniško pomoč zaradi primarnih simptomov.

Kaj jih naposled privede do endokrinologa?

Ob naštetem je treba omeniti še glavobol, ki je pri bolnikih z akromegalijo zelo pogost. Povzroča pa ga že omenjeni adenom na hipofizi, ki se lahko razrašča na možganskem dnu. Bolnike velikokrat napotijo k nam iz laboratorijev za motnje spanja. Ljudje, ki imajo adenom na hipofizi imajo namreč pogosto tudi težave zaradi smrčanja in prekinitve dihanja med spanjem. Posledice so zelo moteče in lahko tudi nevarne, kadar utrujeni in zaspani sedejo za volan. Bolezen pa je moteča tudi zaradi glasnega smrčanja, ki mu botrujejo zadebelitev mehkih delov neba, drugih dihalnih poti, zadebelitev sluznice in drugo. In naposled je tu še
sladkorna bolezen. Ko se bolniki z akromegalijo zatečejo k diabetologom in ti ugotovijo, da potrebujejo za uravnavanje sladkorja v krvi neobičajno velike odmerke inzulina, je treba pomisliti tudi na to možnost in opraviti dodatne preiskave.

Akromegalija potemtakem lahko sproži tudi nastanek sladkorne bolezni?

To se zgodi zaradi tega, ker je rastni hormon močan antagonist inzulinu, se pravi, da ima nasprotno delovanje. Na celični ravni zavira delovanje inzulina in posledično se ga mora izločati mnogo več, kot če ne bi bilo preveč rastnega hormona in sicer zato, da lahko glukoza vstopa v periferna tkiva v celice. Sčasoma se trebušna slinavka, ki mora dolgoročno ‘proizvajati’ nenormalno veliko inzulina izčrpa, bolnik si ga mora dajati s podkožnimi injekcijami in, kot rečeno, pri akromegaliji v izrazito večjih odmerkih.

Koliko je danes že znanega o vzrokih za nastanek adenomov, to je posebne vrste tumorjev na hipofizi, ki imajo številne neprijetne posledice, lahko pa tudi ogrožajo življenje, čeprav po večini niso maligni?

Vzrok za nastanek adenoma na splošno ni znan in po večini gre res za benigne tumorje. Maligni so v skoraj zanemarljivo redkih primerih. Hipofizni tumorji se precej razlikujejo glede mesta nastanka in hitrosti rasti. Nekateri rastejo počasi, drugi pa hitro in se lahko agresivno vraščajo v okolico ter prizadenejo bližnje strukture. Praviloma pri mlajših ljudeh adenomi rastejo bolj agresivno, pri starejših ljudeh pa nekoliko počasneje, vendar so tudi izjeme. Ker nad hipofizo potekajo vidne poti, lahko v primerih ko tumor raste navzgor, ta pritisne na vidne živce in povzroči izpade v vidnem polju. Bolniki imajo motnje vida v stranskem vidnem polju in se denimo z rameni zaletavajo v vratne podboje, nekateri povedo, da pri tenisu ne zadenejo stranskih žogic in podobno. Najpogosteje, v 99 odstotkih je adenom na hipofizi glavni vzrok za nastanek akromegalije. V zelo redkih primerih lahko ti tumorji zrastejo na nekaterih prebavnih organih, na primer trebušni slinavki ali jetrih, kjer nastanejo motnje pri izločanju rastnemu hormonu odobnega prolaktina. Pri moških to povzroča motnje erekcije, pri ženskah pa vpliva na menstrualni cikel in neplodnost.

Se te motnje lahko pojavijo tudi pri mladih in kakšna je statistika glede na spol?

Po starostnih obdobjih je adenom na hipofizi najpogostejši nekako v četrti, peti dekadi. Lahko pa se pojavi tudi veliko prej. Kadar se to zgodi pri mladostniku, pri katerem še ni zaključena rast, se razvije tako imenovani gigantizem. Med košarkarji lahko včasih opazimo bolj grobe poteze obraza, šapaste roke, ogromna stopala, kar je lahko povezano z adenomom hipofize, ki čezmerno izloča lastni hormon. Glede na spol ni bistvenih razlik, na kliniki smo zdravili podobno število žensk in moških. Novejše raziskave pa tudi kažejo, da je bolezen verjetno pogostejša, kot smo se učili iz učbenikov in da obstaja sicer redka a vendarle določena dedna nagnjenost k tej mutaciji.

Iz povedanega je očitno, da so lahko pri akromegaliji moteči zunanji videz in nekatere funkcionalne motnje. Kaj pa se ob tem dogaja še z drugimi notranjimi organi oziroma tkivi?

V bistvu pri akromegaliji pospešeno rastejo vsi organi razen živčevja. Nastane zadebeljena, mastna, lahko tudi aknasta koža, poveča se število žlez lojnic in znojnic. Povečajo pa se tudi vsi notranji organi kot so srce, pljuča, jetra, podaljša se črevo. Vse, vključno z že omenjenimi okončinami, se torej lahko precej čezmerno poveča. To se zgodi v prvih nekaj letih po nastanku tumorja, pozneje se tako stanje vzdržuje. Tako nekateri bolniki, pri katerih akromegalija traja že zelo dolgo, pozabijo kdaj in kako so se dogajale določene spremembe, po podrobnejših pogovorih pa se spomnijo, da so morali že kot odrasli začeti kupovati denimo za tri številke večje čevlje ali da niso mogli več normalno sneti prstana z roke, pa da potrebujejo večje rokavice in podobno. A tudi omenjeno bi morda sodilo bolj k estetskim motnjam. Vemo pa da nezdravljena akromegalija lahko hudo prizadene kakovost življenja in pričakovana življenjska doba bolnika z aktivno akromegalijo je za 15 let krajša. Med vzroki za krajše preživetje so že omenjena inzulinska rezistenca, z vsemi spremljajočimi posledicami tudi na srcu in ožilju.
Kakšne so možnosti zdravljenja akromegalije?

Obstajajo trije načini zdravljenja, operativna odstranitev adenoma, obsevanje in zdravljenje z zdravili. V primerih, ko je tumor na hipofizi ob odkritju bolezni manjši od 1 cm se v 90 odstotkih lahko odstrani z operacijo. Kadar je ta ob odkritju bolezni večji in se razrašča v okolna tkiva, je uspeh operacije bistveno manjši in se giblje med 30 do 50 odstotki. Na žalost je ob diagnozi že 70 do 75 odstotkov adenomov večjih. Kadar bolnika ni mogoče povsem pozdraviti s kirurškim posegom in omenili smo, da je to precej pogosto, lahko posežemo po zdravilih. Na voljo imamo moderna in zelo uspešna zdravila, agoniste oziroma analoge somatostatina. Somatostatin je hormon, ki ga izloča predel možgan, ki uravnava delovanje hipofize. Z različnimi zdravili poskušamo zavreti pretirano izločanje rastnega hormona oziroma doseči ravnovesje v organizmu s selektivnimi zaviralci receptorjev za rastni hormon. Ena od možnosti zdravljenja za učinkovit nadzor nad boleznijo je analog somastatina, to je zdravilo sandostatin oziroma okreotid v tako imenovanih depo injekcijah, ki jih bolnik dobiva enkrat mesečno. Včasih pa je potrebno kombinirati različne oblike zdravljenja.
 
Kako se ocenjuje uspešnost zdravljenja, če si predstavljamo, da na zunanji videz, na primer podaljšane ude, izbočene ličnice ali štrlečo spodnjo čeljust ni mogoče bistveno vplivati?

Ko se normalizira izločanje rastnega hormona se bistveno zboljša stanje mehkih tkiv, notranjih organov in zboljša se celo delovanje srčne mišice. Kostni izrastki in spremembe na kosteh ostanejo, zmanjšajo pa se številni drugi znaki in simptomi in preprečijo že omenjene hujše posledice akromegalije. Bolezen je na srečo redka, prav zato pa je treba ob že omenjenih očitnih znakih in simptomih vseeno pomisliti tudi na to možnost in opraviti vse preiskave, da se bodisi izključi oziroma odkrije kolikor je mogoče zgodaj, ko je mogoče tudi učinkovito zdravljenje. Za akromegalijo najpogosteje obolevajo ljudje v starosti od 30 do 60 let. Najpomembnejši vzrok so benigni tumorji hipofize. Bolezen je treba čim prej ugotoviti in jo ustrezno zdraviti, saj že zgodaj prizadene srce in ožilje ter lahko zaradi zapletov pripelje do prezgodnje smrti. Bolezen lahko povzroči vidne spremembe, ki pa nastanejo postopoma, zato jih bolnik in svojci po navadi dolgo ne opazijo.

Pogosto akromegalijo spremljajo sladkorna bolezen, ki se pojavi pri tretjini bolnikov, povečanje telesnih organov, kot so srce, jetra, ledvice in debelo črevo lahko povzročijo številne zaplete, na primer popuščanje srca, kardiomiopatijo ali nastanek črevesnih polipov, pa celo raka na črevesju, zadrževanje vode in soli v telesu povzroči nastanek arterijske hipertenzije. Akromegalija se najpogosteje kaže z zunanjimi znaki, to je s povečano rastjo zunanjih telesnih aker (izrastkov) in je po tem tudi dobila ime.