Menopavza: Hormonska nadomestna terapija

Sodobne smernice terapij lajšanja menopavzalnih tegob zahtevajo individualni pristop. Hormonska nadomestna terapija se priporoča ženskam iz profila visokega tveganja:

• Zgodnja menopavza (pred štiridesetim letom starosti)
• Izzvana menopavza pred 45 letom (operacija, kemoterapija, druga zdravila in obsevanje)
• Kardiovaskularne bolezni: arterioskleroza
• Zgodnje obolevanje za kardiovaskularnimi boleznimi
• Poudarjena družinska anamneza Alzheimerjeve bolezni
• Kajenje
• Hruškasta oblika telesa (poudarjeni široki boki) ali pretežno sedeči način življenja
• Prehrana, ki temelji na rafiniranih živilih
• Depresija

Profil žensk nizkega tveganja, ko se ne priporoča obvezna NHT:

• Normalna fiziološka menopavza pri petdesetih letih (+/- pet let)
• Do 65-tega leta zdrav kardiovaskularni sistem
• Odsotnost osteoporoze v družini
• Srednja ali močna telesna zgradba
• Nekadilke
• Nejemanje zdravil, ki so povezani z višjim tveganjem nastanka osteoporoze
• Brez prisotnosti depresije
• Redna telesna vadba
• Uravnotežena prehrana

Optimalen pristop je integrirani pristop, ki vključuje vse tri hormonske tipe (gestageni, estrogeni in androgeni), celo pri ženskah, ki so bile podvržene histerektomiji. Pri tem niso mogoče samo številne kombinacije hormonov, ampak tudi kombinacije njihovih oblik: hormone se lahko prejema peroralno, skozi kožo (obliži), vaginalno ali s pomočjo razpršila v obliki aerosola. Hormonska nadomestna terapija zajema: gestagensko terapijo, estrogensko terapijo, kombinirano estrogensko-gestagensko terapijo (E-G) in androgensko terapijo v postmenopavzi.

Gestagenska terapija

Gestageni, progestageni in progestini (progesteron) so hormoni jajčnika, ki se ustvarjajo v rumenem telescu (corpus luteum) v drugi fazi cikla. Odgovorni so za pripravo ženskih spolnih organov na nosečnost, pri čemer je njihovo delovanje v glavnem nasprotno tistemu, ki ga povzročajo estrogeni. Drug pomembnejši efekt je njihov učinek na osrednji živčni sistem: progesteron se veže na GABA receptorje in na ta način izkazuje pomirjujoče delovanje podobno kot ga imajo zdravila diazepam ali barbiturati. Delovanje progesteronov pojasni spremembe razpoloženja, razdražljivost in tudi depresivna stanja, ki se pojavljajo s prvim znakom disfunkcije jajčnikov in spremembo izločanja progesterona.

Progesteronski pripravki: naravni ali sintetični se uporabljajo v glavnem v premenopavzi, pri občasnih izostankih krvavitev ali nepravilnih krvavitvah, pri dismenoreji, PMS, mastopatiji, nekaterih oblikah migrene in premenstrualni epilepsiji (unifokalna lateralna epilepsija pri PCOS pacientkah). V teh primerih gre v glavnem za disfunkcijo jajčnikov zaradi estrogenske dominacije in ne za popolno prekinitev njihovega delovanja.

Gestageni: imitirajo naravno produkcijo progesterona v drugi fazi cikla (16 – 25 dan cikla). Pri izraziti estrogenski dominaciji se progesteron prejema od 5 do 25 dneva cikla. Po prekinitvi gestagenske terapije nastopi abrupcijska krvavitev. Zdravila, ki se uporabljajo pri gestagenski nadomestni terapiji zajemajo derivate progesterona (pregnani) in derivate 19-nortestosterona (estrani in gonani). Najbolj znani pripravki so: Utrogestan, Dabroston, Primolut-Nor, Prothyl, Clinofem, Provera, Orgametri). Pri menopavzalnih težavah pa ne zadostuje samo progesteronska terapija, temveč se po potrebi kombinira z estrogensko ali androgensko terapijo.

Estrogenska terapija

Žensko telo izloča tri vrste estrogenov: estron (E1), estradiol (E2) in estriol (E3). Nekaj let nazaj so estroni in estrioli veljali za manj vredne metabolite estradiola, vendar ima danes vsak od njih svoje mesto pri HNT. Poleg tega, da blažijo menopavzalne težave, estrogeni vplivajo na lipoproteinski profil, kot tudi na stene krvnih žil. Inhibirajo resorpcijo (inhibicija kostnih celic osteoklasta) kosti in tako preprečujejo nastanek osteoporoze. Z izjemo estriola so estrogeni različnega izvora: naravnega ali drugega in so lahko pri večjem odmerku in v neravnovesju s progesteronom, potencialno nevarna zdravila. Estrogeni enostavno delujejo na rast dojk, maternice in jajčnikov. Prav zaradi tega obstaja pravilo, da se estrogen (z izjemo estriola) prejema v najnižjem možnem odmerku.

Estradiol in estron sta najbolj učinkovita in najpogosteje uporabljena estrogena in ju je moč dobiti v različnih oblikah: oralni pripravki (Premarin, Presomen, Progynova, Estrofem), hormonski obliži (Tradelia, Fem7, Estraderm, gel (Gynokadin, Sandrena) vaginalni obroč ali nazalno razpršilo (Aerodiol, Estreva, Oestrodose). Estriol se pretežno uporablja za lokalno terapijo vaginalnih sprememb in negativno vpliva na vsebnost holesterola. Novejše raziskave kažejo na preventivno delovanje proti obolenju za rakom na dojkah. Preventivno deluje tud na nastanek osteoporoze, vendar so za to potrebni relativno visoki odmerki (12 mg ali več dnevno).

Normalni dnevi peroralni odmerek je 2mg/dan (estriol), vendar se pogosteje uporabijo vaginalne kreme. Samo estrogenska terapija (E2 in E1) se predpiše izključno ženskam podvrženim histerektomiji.

Estrogensko-gestagenska terapija

Kombinirana estrogensko-gestagenska terapija je standarden način prejemanja HNT. Pri tem je v pomoč nekaj tabel: ciklično (sekvenčno) 21 dnevno prejemanje kombiniranih preparatov s sedemdnevno pavzo, ki ji sledi abrupcijska krvavitev ali kontinuirano prejemanje brez pavze in krvavitve. Novejša terapija kombiniranih preparatov zajema 28 dnevno jemanje pripravkov, kljub temu, da se v prvi fazi jemanja hormonov pojavi abrupcijska krvavitev.

Na razpolago so številna zdravila, ki se razlikujejo po vrsti estrogena (konjugirani estrogeni, estradiol valerat, estradiol hemihidrat) kot tudi po vrsti gestagena (derivati progesterona in derivati 19-nortesterona). Različni hormoni pa vplivajo na velike razlike med samimi farmakološkimi preparati, zato je potrebna stroga selektivna individualizacija zdravljenja. Preparati se razlikujejo tudi po svoji obliki in se pojavljajo kot oralni pripravki: dražeji in tablete (Presomen 0,6 comp, Cyclo-Progynova, Climen, Femostan) ali obliži (Estracomb). Individualno se lahko določi ustrezna kombinacija gestagenskih in estrogenskih pripravkov (Fem7 + Utrogestan).

Androgenska terapija

Najpomembnejši moški spolni hormoni (androgeni) v ženskem organizmu so: testosteron, androstendion, DHEA in DHEAS. Edini aktivni androgen pa je DHT – dihidrotestosteron, ki nastane z redukcijo testosterona. Testosteron se s konverzijo predhodnika testosterona v 25% izloča iz jajčnikov, v 50% v nadledvični žlezi in perifernih organih. V menopavzi jajčniki prenehajo izločati estrogene in progesterone, to pa ne velja za testosteron. V tem času se nadaljuje izločanje skupnega testosterona (40%) in androstendiona (20%).

Najpomembnejša moška spolna hormona nadledvične žleze sta DHEA in DHEAS, ter sta predhodnika močnih estrogenov in androgenov, ki v periferni krvi nastanejo z njuno konverzijo. Vsebnost teh hormonov se v menopavzi zmanjšuje. Poleg klasičnih učinkov androgenov (vpliva na maščobno tkivo, definicijo skeletne muskulature, sekundarne spolne lastnosti) ne smemo zanemariti vpliva na osteoporozo. Pomembnost nadledvičnih žlez in produkcije DHEA in DHEAS je v menopavzi izjemnega pomena. DHEA ima pomembno psihotropno delovanje in antagonizira učinke kortizola in stresa. Prav zaradi tega je delovanje nadledvične žleze v meni izjemnega pomena. Dve najpomembnejši stvari pri tem sta redukcija in izogibanje stresu, ter zdrava prehrana.

V kolikor laboratorijski testi pokažejo padec DHEA se lahko prične z nadomestno terapijo: DHEA se lahko prejema v obliki krem, pilul ali tinkture (magistralni pripravki). Večina žensk jemlje 5-10 mg dvakrat na dan. V primerih kirurške menopavze, ko pride do hitre izgube izločanja ne samo estrogenov in progesteronov, temveč tudi testosterona se pojavijo tipične menopavzalne tegobe: nerazpoloženost, izguba koncentracije, depresija in izguba libida. V tem primeru se indicira estrogenska-androgenska kombinacija.

Hormonska nadomestna terapija pa se vsem ženskam le ne priporoča. V kolikor ženske ne trpijo za tipičnimi simptomi menopavze, ali pri njih ne obstaja visoko tveganje za nastanek osteoporoze, razloga za HNT ni. V ostalih primerih se HNT preuči kot eno izmed terapevtskih možnosti. Pred samim pričetkom zdravljenja s HNT je potrebna obvezna mamografija.

Literatura:

1. Rudolf K. Hormonsubstitution im Klimakterium. Der Gynäkologe
2. Lauritzen C. Richtlinien für die Verschreibung von Oestrogenen/Gestagenen in Klimakterium und Postmenopause. Frauenarzt 1997
3. Breckwoldt M. Hormonsubstitution in der Postmenopause und die Wahl des Gestagens. Editorial. Geb Fra 2000

Ostale reference