Monohorialni dvojčki

Določanje število posteljic je osnova dobrega nadzora pri nosečnicah, ki nosijo dvojčke. Prvo vprašanje, na katerega je potrebno odgovoriti je, ali se ploda razvijata v eni ali vsak v svoji posteljici.

Monohorialni dvojčki oz. dvojčki, ki se razvijajo v eni posteljici, so izpostavljeni višjemu tveganju nepravilnega intrauterinega razvoja. Določanje števila posteljic pred 14. tednom nosečnosti je standardno pravilo perinatalne nege, v celotni nosečnosti z dvojčki, pa je to tudi najbolj pomemben posamezni ultrazvočni podatek.  

V kolikor število posteljic na predhodnih pregledih, zaradi objektivnih razlogov, še ni bilo določeno, je potrebno nosečnico napotiti v ordinacijo ali ustanovo, kjer indikacijo lahko uspešno opravijo.

Pogostost prirojenih napak pri monohorialnih dvojčkih je podobna kot pri nosečnicah z diabetsom melitusom. Ultrazvočni pregled fetalne anatomije je pri visoko rizičnih nosečnostih, zaradi višjega tveganja anomalij kot posledice nepopolno razdeljene ene oplojene celice iz katere se razvije monohorialna nosečnost z dvojčki, nujno potreben.

V primerjavi z dvojčki, ki se razvijajo vsak v svoji posteljici, imajo monohorialni dvojčki višje tveganje nevroloških motenj, celo 8x višje tveganje za cerebralno paralizo, višje tveganje prezgodnjega poroda in spontanega splava, intrauterinega zastoja rasti in nesorazmerne rasti (diskordantnost), intrauterine smrti fetusa in sindroma transfuzije med dvojčki (twin-to-twin transfusion syndrome ali TTTS).

V primeru TTTS lahko visoko specializirani centri pravočasno izvedejo lasersko terapijo. Velika verjetnost TTTS pa je razlog pogostih ultrazvočnih pregledov pri monohorialni nosečnosti z dvojčki.

Aterio-arterijske anastomoze (AA) so vrste vezi med krvnimi žilami znotraj posteljice, ki se lahko odkrijejo z antenatalnim ultrazvokom. V kolikor so prisotne se tveganje TTTS zmanjša za 10 krat, intrauterina smrt za 7 krat, oboje pa pomaga pri pozitivni napovedi pa čeprav koncept AA anastomoze ni nov, ga je bilo moč ultrazvočno identificirati šele pred kratkim.

Največji razlog za strah je intrauterina smrt enega izmed dvojčkov. Za preživelega to pomeni 10 – 20% višje tveganje smrti in celo 20 – 40% višjo verjetnost prirojenih trajnih nevroloških poškodb.

Razlika se lahko pokaže tudi v primeru genetskega svetovanja. Tveganje za aneuplodijo je podobno tveganju pri enoplodnih nosečnostih, saj monohorialni dvojčki nastanejo iz enega jajčeca. V primeru invazivnega testiranja, CVS kaže izvid obeh dvojčkov, saj si delita skupno posteljico, amniocenteza pa se tipično izvede za vsako amnijsko vrečico posebej, s predpostavko, da pokriva oba dvojčka, ki sta identična, obstajajo pa tudi izjemno redki primeri subtilnih razlik, ki se ne morejo odkriti kadar se amniocenteza izvede samo iz ene amnijske vrečke.

Pred 14. tednom nosečnosti ima ultrazvok, pri določanju število posteljic, občutljivost 99% in specifiko 100%. V drugem tromesečju, torej po 14. tednu nosečnosti, pa je določanje števila posteljic veliko težje.

Nekaj splošnih priporočil:

• V prvem tromesečju je potrebno določiti število posteljic, debelino nuhalnega nabora in oceno fetalne rasti.
• V drugem tromesečju je potrebno, zaradi možnih srčnih anomalij, izvesti anomaly-scan in fetalno ehokardigrafijo. Najnižja norma pregleda je ocena plodovne vode vsake dva tedna med 16. in 28. tednom nosečnosti, vsake štiri tedne je potrebno oceniti hitrost fetalne rasti med 16. in 32. tednom nosečnosti
• V tretjem tromesečju se nadaljuje nadzor fetalne rasti in količine plodovne vode. Potrebno je razmisliti o non-stres testu in doplerskem ultrazvočnem pregledu.

Še vedno pa se vodijo številne razprave o optimalni gestacijski starosti za porod dvojčkov, ki se razvijata in rasteta v eni posteljici. Dr. Rand priporoča, v kolikor se pojavijo težave pri intrauterini rasti, količini plodovne vode ali česa drugega, porod v 36 tednu, drugače pa v 38 tednu nosečnost.

Monohorialne nosečnosti same po sebi niso razlog za porod s pomočjo carskega reza.

Okoli 75% dvojčkov je dvojajčnih ali dizigotov (razvijejo se iz dveh oplojenih jajčnih celic) in so dihorialni, torej imajo vsak svojo posteljico.

Od skupnega števila nosečnosti z dvojčki je 25% enojajčnih ali monozigotnih (nastanejo z delitvijo ene oplojene jajčne celice), jajčece se deli počasneje v 75% teh primerov se razvijejo monohorialni dvojčki (delijo skupno posteljico in krvni obtok). Pri 25% monozigotnih dvojčkih, se jajčece deli hitreje, znotraj treh dni od oploditve, ter se razvijejo dihorialni dvojčki, torej dve posamezni enoti, ki se razvijata vsaka v svoji posteljici in vsaka s svojim krvnim obtokom.