Nenormalne menstrualne krvavitve: Nove definicije in postopki

Stare in nenatančne termine so zamenjali novi veliko bolj specifični pojmi. Menstrualni cikel se opisuje po pogostosti, trajanju, obilnosti in variabilnosti. Stari pojem hipermenoreja ali menoragija, se odvisno od situacije, sedaj opisuje kot ‘daljša ali težka’ in ‘daljša in težka’ krvavitev.

Novo klasificiranje za nenormalno uterino krvavenje – PALM – COEIN (P-polip, A-adenomioza, L-leomiom, M-malignost in hiperplazija, C-koagulopatija, O-ovulacijska disfunkcija, E-endometrijski vzrok, I-iatrogen vzrok, N-neznan vzrok), je odobren s strani Mednarodnega združenja ginekologov in porodničarjev (FIGO) in Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov (ACOG).

Raziskave kažejo, da močnejše menstrualne krvavitve prizadenejo 9-14% žensk, 30% žensk pa meni, da je njihova menstrualna krvavitev preobilna. Abnormalnosti kot so, npr. karcinomi in veliki leomiomi zahtevajo kirurški poseg,

Vzrok

Vzroki obilnih menstrualnih krvavitev so različni. Vzroke najprej iščemo v potencialnih težavah v nosečnosti, nato ginekološke vzroke, kot je npr. izostanek ovulacije. Upoštevati je potrebno tudi zdravila (varfarin in antikolvuzivi) in sistemske bolezni (motnje delovanja ščitnice, bolezni ledvic, ciroza jeter, motnje delovanje vranice).

V zadnjem času je bila kot vzrok hudih menstrualnih krvavitev potrjena von Willbrandova bolezen, še posebej pri najstnicah in pri starejših ženskah z motnjo agregacije trombocitov. V tem primeru je nujno sodelovanje s hematologi.

Diagnoza

Prvi diagnostični korak pri ženskah z nenormalnimi menstrualnimi krvavitvami je določanje celotne krvne slike, ki postreže z informacijo interventne nujnosti (temelj je vsebnost hemoglobina) in časovnemu obdobju motnje (temelj je pogled v MVC), ter števila trombocitov. V kolikor se sumi drugo etiologijo, je potrebno že v prvem koraku določiti TSH, protrombinski čas in parcialni tromboplastinski čas, test delovanja jeter, ter osnovne metabolične preiskave združene v ime CHEM7 (urea, kreatinin, glukoza v krvi, CO2, vsebnost kalija, natrija in klorida).

Ginekološki pregled z ultrazvokom bo potrdil prisotnost mioma ali adenomioze. Aspiracija endometrija (z ali brez endocervikalne kiretaže) je potrebna pri ženskah s povečanim tveganjem za hiperplazijo endometrija. Dodatne diagnostične metode kot sta SIS ali histeroskopija bosta poskrbeli za natančnejše podatke o endometrijski patologiji (polip, submukozni miom).

V kolikor se motnja nadaljuje, natančen vzrok obilne krvavitve pa ni znan, so potrebni testi za določanje motnje koagulacije krvi.

Zdravljenje

Kot prvo je potrebno ločiti ali gre za akutne ali kronične krvavitve.

Eden izmed učinkovitih načinov zdravljenja akutne menstrualne krvavitve je medroksiprogesteron acetat (MPA) 20 mg peroralno trikrat dnevno v terminu sedmih dni, nato enkrat dnevno 21 dni. Terapija je učinkovita tako kot tudi protokol, ki vsebuje estrogene in nima stranskih učinkov (Obstet Gynecol. 2006; 108: 924-929).

Za kronične krvavitve s strani Agencije za hrano in zdravila (FDA) so odobreni trije načini zdravljenja.

Prvi je intrauterina napravica z  levonorgestrelom (mirena), ki se je od vseh zdravil pokazala za najbolj učinkovito. Mirena je učinkovita tudi pri ablaciji endometrija in zmanjšuje izgubo krvi za 90%.

Drugi odobren način zdravljenja je estradiol valerat (estradiol valerat/dienogest), ki zmanjšuje izgubo krvi za več kot 60%.

Tretja farmakološka možnost  zdravljenja pa je traneksamična kislina, antifibrinolitični agens, ki se uporablja kot dve 650 mg tableti trikrat dnevno, pet dni v tednu. Raziskave so pokazale, da zmanjša izgubo krvi za okoli 39%.

V kliničnih raziskavah so se za uspešne in učinkovite pokazale tudi nekatere druge terapije, ki pa niso odobrene s strani FDA.

Prva terapevtska linija zajema nesteroidna protivnetna zdravila, kot je ibuprofen (diverin) 800mg oralno trikrat na dan v času menstruacije, s čimer se zmanjša izguba krvi za okoli 20-30%.

Druga opcija je depo-preparat medroksiprogesteron acetata (depot-MPA) in to 150 mg v intramuskularni inekciji vsakih 11 – 13 tednov, ki pa pogosto povzroča amenorejo.

Nekateri zdravniki predpisujejo daljše jemanje hormonske kontracepcije, kontracepcijske vaginalne prstane, kombinirane ciklične hormonske metode in kontracepcijske tabletke, ki vsebujejo samo progesteron.

Za kratkotrajno zdravljenje in za supresijo proliferacije endometrija se lahko uporabijo analogi GnRH. Danazol, derivat sintetičnega steroida etisterona (modificiran testosteron) znan kot 17-alfa-etinil-testosteron, se povezuje z določenim uspehom.

Vsa od omenjenih zdravljenj so lahko uspešna saj zavirajo ovarijsko steroidogenezo, vendar njihovi stranski učinki (osteoporoza pri GnRH agonistov in ireverzibilne androgene pri danazolu), omejujejo njihovo uporabo zgolj na 4 – 6 mesecev.