Nosečnost in vnetne črevesne bolezni

Incidenca vnetnih črevesnih bolezni je najvišja med 15-tim in 30-tim letom življenja, drugi vrhunec pa se pojavi v kasnejšem življenjskem obdobju (60 – 80 let starosti). Prav zaradi terminskega pojava pa se bolezen najpogosteje manifestira ravno v reproduktivnem obdobju, v obdobju kjer večina žensk razmišlja o nosečnosti. Potek bolezni v nosečnosti, vpliv bolezni na nosečnosti in izid nosečnosti, ter vpliv terapije na razvoj ploda, postaja pomembna klinična težava. Dosedanje raziskave so pokazale, da je odločilen faktor pri rezultatu nosečnosti, aktivnost bolezni pri spočetju. Prva manifestacija bolezni v nosečnosti je povezana z agresivnejšim kliničnim potekom, slabšim odgovorom na terapijo in višjim odstotkom zapletov.

Večina zdravil, ki se uporablja za lajšanje simptomov vnetnih črevesnih bolezni je varnih za uporabo v nosečnosti. Glavna skrb zdravnika, ki spremlja te pacientke je načrtovanje nosečnosti, varnost predpisanih zdravil za vzdrževanje remisije, ter tveganje za relaps bolezni v nosečnosti.

Na temelju prikaza bolnice s prvo manifestacijo bolezni ulceroznega kolitisa v nosečnosti in njenega kliničnega porekla bomo poskušali zajeti dosedanja spoznanja o vplivu nosečnosti na naravni potek bolezni, o vplivu bolezni na potek in rezultat nosečnosti, ter zdravljenju vnetnih črevesnih bolezni v nosečnosti.

Slika pacientke

Štiriindvajsetletna ženska, do trenutka zdrava, je v maju leta 2005 v sedmem mesecu nosečnosti opazila krvavo blato. Po izključitvi infektivne etiologije težav, je narejena rektoskopija s katero se postavi diagnoza friabilne sluznice s kontaktnimi krvavitvami.

Postavljena je diagnoza vnetne črevesne bolezni, prične se zdravljenje z amniosalicilati in kortikosteroidi.

Inicialna ekstenzija bolezni ni znana, glede na nosečnosti in trajanje aktivnosti se celotna kolonoskopija ne izvede, niti ne radiološka evaluacija tankega črevesa. Sedmega meseca 2005 je pacientka na dan predvidenega datuma poroda, rodila zdravo deklico z odlično APGAR oceno.

Potek bolezni se je s trajno aktivnostjo in rezistenco na kortikosteroide zapletel, zato se je 10/2005 pričelo zdravljenje z azatioprinom. Bolezen se je manifestirala s težko anemijo, ki je bila korigirana z nadomestnimi resuspendiranimi eritrociti. Glede na rezistenco na azatioprin, poleg trajno prisotnih biokemijskih in endoskopskih znakov aktivnosti, ter izrazito poslabšanega stanja 2/2006 se je pričelo zdravljenje z ciklosporinom.

Po začetnem parcialnem pozitivnem odgovoru, učinek izgine, s terapijo se prekine 5/2006. Glede na izčrpanost pacientke so dostopne možnosti konzervativne terapije v posvetu s kirurgom, 6/2006 s formiranjem ilealnega rezervoarja izvedena proktokolektomija in preventivna ileostomija.

Razprava

Simptomi vnetnih črevesnih bolezni v nosečnosti se ne razlikujejo od tistih, ki se pojavijo izven nosečnosti. Pri nosečnicah, se poleg običajnih simptomov, lahko pojavi neadekvatno pridobivanje telesne teže. Diagnostika je podobna, le v evaluaciji laboratorijskih izvidov je potrebno upoštevati specifične spremembe vezane na nosečnost: nižja vsebnost hemoglobina, železa, albumina in povišane vrednosti alkalne fosfataze.

Zelo uporaben indikator pri aktivnosti bolezni je C reaktivni protein, katerega vrednosti so v nosečnosti stabilne, zato se ga lahko uporabi kot zelo zanesljiv indikator bolezni. V kolikor se pokaže potreba po endoskopski evaluaciji je sigmoidoskopija v nosečnosti varna, izogniti se ji je potrebno zgolj v tretjem trimesečju nosečnosti.

Kolonoskopija se skupaj z monitoringom ploda izvede le v nujnih primerih. V primeru opisane bolnice, se med nosečnostjo popolna kolonoskopija ni izvedla iz dveh razlogov: prvi je samo nosečnost in verjetnost ogrozitve ploda, drugi razlog pa se nanaša na trajno aktivnost bolezni, zaradi katere se popolna kolonoskopija zaradi nevarnosti toksičnega megakolona ni izvedla niti postpartalno.

Raziskave so pokazale, da črevesne vnetne bolezni, v kolikor so v fazi remisije, ne vplivajo na pogostost spontanih splavov, mrtvorojenosti ali prirojenih napak.

Vnetne črevesne bolezni pa vplivajo na rojstvo pred predvidenim datumom poroda in rojstva otrok z nižjo porodno težo. Otroci mater s Crohnovo boleznijo pa se ponavadi rodijo nekoliko manjši.

Sama nosečnost ne vpliva na incidenco in težo relapsa Crohnove bolezni

Glavni dejavnik, ki odloča o poteku bolezni v nosečnosti je aktivnost bolezni v času spočetja. Crohnova bolezen v remisiji pred nosečnostjo, po pravilu v remisiji ostane tudi med samo nosečnostjo. Pri ženskah z aktivno boleznijo med spočetjem, pa tretjina bolezni ostane aktivnih tudi med nosečnostjo, pri tretjini se simptomi še poslabšajo, pri tretjini nastopi izboljšanje. Podobno velja tudi za ulcerozni kolitis.

Bolezen v remisiji na samem začetku nosečnosti, se v 34% med nosečnostjo reaktivira. Večina relapsov se zgodi v prvem trimesečju nosečnosti, krivdo pa lahko delno pripišemo prekinitvi terapije. V nasprotju s tem, se je pri omenjeni pacientki bolezen pojavila v tretjem trimesečju nosečnosti.

Glede na to, da je aktivna bolezen v nosečnosti povezana s spontanimi splavi, rojstvom pred PDP in nizko porodno težo, je posebej pomembno, da je nosečnost načrtovana med remisijo bolezni. Donaldson je s sodelavci potrdil, da je tveganje spontanega splava pri ženskah z aktivno boleznijo pri samem spočetju, dvakrat višja. Raziskava še dodatno poudarja pomembnost načrtovanja nosečnosti.

Posebno skupino predstavljajo ženske s prvo manifestacijo bolezni v nosečnosti

Čeprav neobičajno pa je pojav ulceroznega kolitisa v nosečnosti povezan s težkim in agresivnim kliničnim potekom. Primer omenjene pacientke kaže, da je bila bolezen aktivna in odporna na vse znane medikamentne terapije. Med samo nosečnostjo in po njej, je bila pacientka, zaradi poslabšanja simptomov bolezni in hude anemije, večkrat hospitalizirana, ter nazadnje podvržena proktokolektomiji (odstranitev danke in debelega črevesa).

Zdravila, ki so namenjena vzdrževanju remisije bolezni so varna za jemanje v nosečnosti. Številne raziskave so pokazale na varno uporabo aminosalicilatov v nosečnosti, brez vidnega porasta prirojenih anomalij, ali rojstva otrok nižje porodne teže. Pri sulfasalazinu pa je potrebna previdnost, saj lahko povzroči pomanjkanje folatov in z njim povezane poškodbe hrbtenjače. Ženske, ki jemljejo sulfasalazin morajo jemati dodatne odmerke folatov, še bolje pa je preučiti možnost zamenjave zdravila z mesalazinom.

Raziskave so pokazale, da je mesalazin v nosečnosti varno in primerno zdravilo. Dostopni podatki kažejo na primer intersticijskega nefritisa pri dojenčku matere na mesalazinu, kar pa večje raziskave niso potrdile. Kortikosteroidom se je v nosečnosti bolje izogniti, če pa se pojavi potreba, pa se dovoljuje zmerna uporaba omenjenih zdravil v primeru zelo aktivne bolezni. Ena izmed raziskav je pokazala povezanost jemanja kortikosteroidov v prvem tromesečju nosečnosti in pogostejšo razcepljeno ustnico pri plodu. Te povezave pa niso dokazali v raziskavah bolnic z vnetnimi črevesnimi boleznimi.

Od imunomodulatorjev je v nosečnosti varen zgolj azatioprin. Največ izkušenj o varnosti azatioprina v nosečnosti so pridobili v raziskavah pacientk s transplantacijo ledvice.

Sicer je število raziskav o varnosti azatioprina v nosečnosti žensk z IBD omejeno, kljub temu kažejo na varnost zdravila, brez večjega vpliva na prirojene napake, spontanih splavov, prezgodnjega poroda in nižje porodne teže otroka. Ciklosporin se uporablja za lajšanje simptomov hude oblike ulceroznega kolitisa, ki ne reagira na visoke odmerke kortikosteroidov.

Izkušnje s ciklosporinom so v večini primerov pridobljene pri ženskah s transplantacijo organov. Omejene izkušnje pri ženskah z IBD kažejo, da je terapija s ciklosporinom v primerih hude oblike ulceroznega kolitisa, ter za omogočanje doseganja zadostne gestacijske starosti otroka, upravičena. Metotreksat, ki se predpisuje za zdravljenje Crohnove bolezni, je dokazano teratogeno zdravilo, s katerim je potrebno prekini že pred samim spočetjem. Metotreksat namreč pri plodu povzroča okvare nevralne cevi. Biološka terapija, kot je npr. infliksimab, se med nosečnostjo ne priporoča.

Zaključek

Nosečnost žensk s diagnosticirano vnetno črevesno boleznijo, kot tudi potek in rezultat nosečnosti, ter vpliv zdravil na razvoj ploda je pomemben in pogost klinični problem. Za uspešno nosečnost je potrebno, glede na to, da je aktivnost bolezni najbolj pomembna med samim spočetjem, samo nosečnost skrbno načrtovati.

Prvi pojav črevesne vnetne bolezni med samo nosečnostjo pa je povezan s težko klinično sliko, agresivnim kliničnim potekom in slabim odgovorom na terapijo. Široko uporabna zdravila za zdravljenje vnetnih črevesnih bolezni (kortikosteroidi in aminosalicilati) so v nosečnosti varni. Pri bolnicah s težko doseženo remisijo je potrebno nadaljevati z jemanjem azatioprina, ter v nosečnosti nadaljevati s kliničnimi in laboratorijskimi pregledi.