Presejalni test za Downov sindrom v nosečnosti

Temeljno vprašanje vsakega ginekologa, ki spremlja nosečnost, je ugotovitev zdrave nosečnosti in izračun morebitnega tveganja ene izmed omenjenih kromosomopatij.

V kolikor se tveganje trisomije ocenjuje samo na temelju starosti nosečnice, se pri nosečnicah starejših od 37 let priporoči amniocenteza (punkcija plodovne vode). S tem postopkom se diagnosticira okoli 30% vseh mogočih trisomij.

Z uveljavitvijo presejalnega testa v 12. tednu nosečnosti, se v kombinaciji ocene prisotnosti kromosomopatij prične z ultrazvočnim merjenjem nuhalne svetline. V primeru, da je dolžina teme- trtica izmed 45-84 mm se test ponovi čez šest tednov, prav tako se izvede istočasni pregled določanja serumskih markerjev PAPP-a in free beta-hCG. Natančnost testov je med 85-90%. Pogostost lažnih pozitivnih rezultatov se ocenjuje na okoli 5%.

Tveganja

Tveganje 1:300 označuje, da se nosečnica nahaja v skupini 300-tih nosečnic, pri čemer je pri 299 nosečnic nosečnost normalna, pri eni od 300 nosečnic pa se nahaja fetus z Downovim sindromom. Klinične izkušnje in priporočila za invazivni postopek pri vseh nosečnicah z višjim tveganjem se kažejo z določenimi negativnimi posledicami, namreč pri 1,5% invazivnih postopkov – biopsiji horionskih resic in amniocentezi, prihaja do spontanega splava. To v praksi pomeni, da se je pri 600 nosečnicah s tveganjem 1:300, s kombiniranim presejalnim testom odkrije dva zarodka z Downovim sindromom, za posledicami invazivnih posegov pa pride do izgube devetih zdravih fetusov (pogostost spontanih splavov 1,5%).

Znanstveniki so v zadnjih letih skrčili izbor nosečnic, katerim se priporoča invazivni poseg. Najprej so dodali dodatne ultrazvočne zabeležke: merjenje nosne kosti, fronto-maksilarnega obraznega kota, doplerskega pretoka v ductusu venosusu tekom atrijske kontrakcije in trikuspidalne regurgitacije. Z uvedbo teh dodatnih pregledov je poleg kategorij nosečnic z nizkim in visokim tveganjem, definirana tudi kategorija nosečnic »zmernega tveganja«.

Kategorije tveganja

Po priporočilu Fetal medicine Foundation London iz leta 2005, so nosečnice, ki jim kombiniran presejalni test pokaže tveganje 1:100 uvrščene v skupino z visokim tveganjem, nosečnice s tveganjem med 1:101 – 1.000 so uvrščene v skupino z zmernim tveganjem, nosečnice s tveganjem višjim od 1:1001 pa so uvrščene v kategorijo nosečnic z nizkim tveganjem.

Razdelitev v kategorije pomeni sledeče: v skupini z visokim tveganjem se po statističnih podatkih rodi 80% otrok s trisomijo 21 (T21), v skupini z zmernim tveganjem se rodi 15% otrok s T21, v skupini z nizkim tveganjem pa je odstotek rojstev otrok s T21 5%. V kolikor je nosečnica razvrščena v skupino z nizkim tveganjem nadaljnje raziskave niso potrebne, pri nosečnicah z zmernim tveganjem pa so nadaljnje preventivne mere nujne, zato so napotene na dodatne ultrazvočne preiskave. Če so ultrazvočni zaznamki pozitivni se priporoča biopsija horionskih resic, v primeru negativnega testa se priporoča presejalni test v drugem tromesečju nosečnosti. V primeru pozitivnega testa se svetuje punkcija plodovne vode (amniocenteza) in kariotipizacija.

Pri vseh nosečnicah z visokim tveganjem se načrtuje invazivni poseg in kariotipizacija, v prvem tromesečju nosečnosti pa je najbolje izvesti biopsijo horionskih resic (CVS), v drugem tromesečju se izvedeta punkcija plodovne vode in določanje fetalnega kariotipa, oz. število in videz kromosomov. Natančnost je s tem pristopom okoli 95%, lažnih izvidov je okoli 2%.

Zadnji dosežki

Po zadnjih priporočilih Fetal medicine Foundation iz Londona v letu 2007 (Theoretical Course for the Certificate of Competence in Ultrasound Examination at 11 – 13 + 6 Weeks), so nosečnice visokega tveganja za T21 ocenjene s kombiniranim presejalnim testom večjim od 1:50, nosečnice zmernega tveganja so tiste z rezultatom testa med 1:51 – 1.000, nosečnice z nizkim tveganjem pa so ostale tiste z razmerjem 1:1001<. S temi priporočili so znižali primarno število nosečnic, ki se na temelju presejalnega testa načrtuje invazivna metoda.

Kaj če nuhalne svetline nisem opravila v prvem tromesečju?

V kolikor nosečnica pozabi ali ne more opraviti presejalnega testa v prvem tromesečju nosečnosti obstaja možnost biokemijskih testov v drugem tromesečju, vendar je njihova natančnost pri oceni tveganja za Downov sindrom precej nižja. Ti testi zajemajo trojni presejalni test (triple test) in četvorni presejalni test (quadruple test), zadnji pri nas ni na voljo.

Trojni presejalni test

Omogoča vzporejanje določenih krvnih parametrov nosečnice (alfa-fetoprotein, beta-hCG in estriol) in njene starosti s standardnimi krivuljami. Na ta način se oceni individualno tveganje za Downov sindrom. Natančnost samega testa se ocenjuje nekje med 60 – 70%. Test se ponavadi izvede med 15-tim in 18-tim tednom nosečnosti.

Občutljivost trojnega presejalnega testa na druge motnje števila kromosomov je nekoliko nižja in znaša okoli 50%. Poudariti je potrebno, da ocena tveganja trisomije temelji na starosti nosečnice in kombiniranega presejalnega testa, rezultati triple testa pa dajejo samo oceno individualnega tveganja.

Negativen trojni presejalni test ne daje popolne garancije, da je otrok zdrav (še vedno ostaja neodkritih 1:1000 trisomij). Pri sumljivih rezultatih testov se priporoča genetsko svetovanje in invazivna metoda prenatalne diagnostike (amniocenteza).

Integrirani presejalni test

Kombinacija testov prvega in drugega trimestra (kombiniran presejalni test v prvem tromesečju + trojni presejalni test v drugem tromesečju) je integriran ali sekventni presejalni test. Pri integriranem presejalnem testu se rezultat testa sporoči šele po integraciji rezultatov v drugem tromesečju. Pri sekventnem testu pa se rezultat sporoči po vsakem opravljenem testu. Nove raziskave ameriških znanstvenikov kažejo, da je sekventni test v skupini nosečnic z zmernim tveganjem, če jih primerjamo s stroški in rezultati, najučinkovitejša strategija presejalnega testa za Downov sindrom.

Pomembnost integriranih testov se zrcali v zniževanju lažnih pozitivnih testov in števila nepotrebno izvedenih invazivnih posegov. Natančnost testov je okoli 95%.

Reference:

1. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening of Down’s syndrome. Prenatal Diagnosis 1997; 821-829.
2.Wenstrom KD, Desai R, Owen J. DuBard MB et al. Comparison of multiple-marker screening with amniocentesis for the detection of fetal aneuploidy in woman >35 years old. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1287-1291
3. Germer U, Gembruch U, Geipel A, Krapp M, Diedrich. Frühes Fehlbildunsscreening als Entscheidunggrundlage für oder gegen einer Karyotipisierung in der Schwangerschaft. Frauenarzt 1998; 2.242-253.

Tveganja

Tveganje 1:300 označuje, da se nosečnica nahaja v skupini 300-tih nosečnic, pri čemer je pri 299 nosečnic nosečnost normalna, pri eni od 300 nosečnic pa se nahaja fetus z Downovim sindromom. Klinične izkušnje in priporočila za invazivni postopek pri vseh nosečnicah z višjim tveganjem se kažejo z določenimi negativnimi posledicami, namreč pri 1,5% invazivnih postopkov – biopsiji horionskih resic in amniocentezi, prihaja do spontanega splava. To v praksi pomeni, da se je pri 600 nosečnicah s tveganjem 1:300, s kombiniranim presejalnim testom odkrije dva zarodka z Downovim sindromom, za posledicami invazivnih posegov pa pride do izgube devetih zdravih fetusov (pogostost spontanih splavov 1,5%).

Znanstveniki so v zadnjih letih skrčili izbor nosečnic, katerim se priporoča invazivni poseg. Najprej so dodali dodatne ultrazvočne zabeležke: merjenje nosne kosti, fronto-maksilarnega obraznega kota, doplerskega pretoka v ductusu venosusu tekom atrijske kontrakcije in trikuspidalne regurgitacije. Z uvedbo teh dodatnih pregledov je poleg kategorij nosečnic z nizkim in visokim tveganjem, definirana tudi kategorija nosečnic »zmernega tveganja«.

Kategorije tveganja

Po priporočilu Fetal medicine Foundation London iz leta 2005, so nosečnice, ki jim kombiniran presejalni test pokaže tveganje 1:100 uvrščene v skupino z visokim tveganjem, nosečnice s tveganjem med 1:101 – 1.000 so uvrščene v skupino z zmernim tveganjem, nosečnice s tveganjem višjim od 1:1001 pa so uvrščene v kategorijo nosečnic z nizkim tveganjem.

Razdelitev v kategorije pomeni sledeče: v skupini z visokim tveganjem se po statističnih podatkih rodi 80% otrok s trisomijo 21 (T21), v skupini z zmernim tveganjem se rodi 15% otrok s T21, v skupini z nizkim tveganjem pa je odstotek rojstev otrok s T21 5%. V kolikor je nosečnica razvrščena v skupino z nizkim tveganjem nadaljnje raziskave niso potrebne, pri nosečnicah z zmernim tveganjem pa so nadaljnje preventivne mere nujne, zato so napotene na dodatne ultrazvočne preiskave. Če so ultrazvočni zaznamki pozitivni se priporoča biopsija horionskih resic, v primeru negativnega testa se priporoča presejalni test v drugem tromesečju nosečnosti. V primeru pozitivnega testa se svetuje punkcija plodovne vode (amniocenteza) in kariotipizacija.

Pri vseh nosečnicah z visokim tveganjem se načrtuje invazivni poseg in kariotipizacija, v prvem tromesečju nosečnosti pa je najbolje izvesti biopsijo horionskih resic (CVS), v drugem tromesečju se izvedeta punkcija plodovne vode in določanje fetalnega kariotipa, oz. število in videz kromosomov. Natančnost je s tem pristopom okoli 95%, lažnih izvidov je okoli 2%.

Zadnji dosežki

Po zadnjih priporočilih Fetal medicine Foundation iz Londona v letu 2007 (Theoretical Course for the Certificate of Competence in Ultrasound Examination at 11 – 13 + 6 Weeks), so nosečnice visokega tveganja za T21 ocenjene s kombiniranim presejalnim testom večjim od 1:50, nosečnice zmernega tveganja so tiste z rezultatom testa med 1:51 – 1.000, nosečnice z nizkim tveganjem pa so ostale tiste z razmerjem 1:1001<. S temi priporočili so znižali primarno število nosečnic, ki se na temelju presejalnega testa načrtuje invazivna metoda.

Kaj če nuhalne svetline nisem opravila v prvem tromesečju?

V kolikor nosečnica pozabi ali ne more opraviti presejalnega testa v prvem tromesečju nosečnosti obstaja možnost biokemijskih testov v drugem tromesečju, vendar je njihova natančnost pri oceni tveganja za Downov sindrom precej nižja. Ti testi zajemajo trojni presejalni test (triple test) in četvorni presejalni test (quadruple test), zadnji pri nas ni na voljo.

Trojni presejalni test

Omogoča vzporejanje določenih krvnih parametrov nosečnice (alfa-fetoprotein, beta-hCG in estriol) in njene starosti s standardnimi krivuljami. Na ta način se oceni individualno tveganje za Downov sindrom. Natančnost samega testa se ocenjuje nekje med 60 – 70%. Test se ponavadi izvede med 15-tim in 18-tim tednom nosečnosti.

Občutljivost trojnega presejalnega testa na druge motnje števila kromosomov je nekoliko nižja in znaša okoli 50%. Poudariti je potrebno, da ocena tveganja trisomije temelji na starosti nosečnice in kombiniranega presejalnega testa, rezultati triple testa pa dajejo samo oceno individualnega tveganja.

Negativen trojni presejalni test ne daje popolne garancije, da je otrok zdrav (še vedno ostaja neodkritih 1:1000 trisomij). Pri sumljivih rezultatih testov se priporoča genetsko svetovanje in invazivna metoda prenatalne diagnostike (amniocenteza).

Integrirani presejalni test

Kombinacija testov prvega in drugega trimestra (kombiniran presejalni test v prvem tromesečju + trojni presejalni test v drugem tromesečju) je integriran ali sekventni presejalni test. Pri integriranem presejalnem testu se rezultat testa sporoči šele po integraciji rezultatov v drugem tromesečju. Pri sekventnem testu pa se rezultat sporoči po vsakem opravljenem testu. Nove raziskave ameriških znanstvenikov kažejo, da je sekventni test v skupini nosečnic z zmernim tveganjem, če jih primerjamo s stroški in rezultati, najučinkovitejša strategija presejalnega testa za Downov sindrom.

Pomembnost integriranih testov se zrcali v zniževanju lažnih pozitivnih testov in števila nepotrebno izvedenih invazivnih posegov. Natančnost testov je okoli 95%.

Reference:

1. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first trimester screening of Down’s syndrome. Prenatal Diagnosis 1997; 821-829.
2.Wenstrom KD, Desai R, Owen J. DuBard MB et al. Comparison of multiple-marker screening with amniocentesis for the detection of fetal aneuploidy in woman >35 years old. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1287-1291
3. Germer U, Gembruch U, Geipel A, Krapp M, Diedrich. Frühes Fehlbildunsscreening als Entscheidunggrundlage für oder gegen einer Karyotipisierung in der Schwangerschaft. Frauenarzt 1998; 2.242-253.