Protein p-16/Ki-67 za zgodnje odkritje raka na materničnem vratu

V vsakodnevni citološki diagnostiki imajo pomembno vlogo ne samo pravilno prepoznavanje lezij, ki zahtevajo nadaljnje zdravljenje, temveč pravilen pristop v tistih primerih, ko diagnoza ostane nejasna tudi po uporabi konvencionalnega PAP testa (ASCUS po Bethesda klasifikaciji, PAPA IIW in III po Münchenski nomenklaturi).

Poleg tega, težave obstajajo tudi v skupini pacientk z blago displazijo (LSIL oz. IIID). V obeh skupinah pacientk se lahko nahajajo pacientke s težjo stopnjo epitelne displazije (CIN2, CIN3) ali celo z invazivno obliko karcinoma: do 60% CIN2/3 lezij se primarno manifestira v PAP testu kot ASCUS ali LSIL.
 

Nezanesljiv izvid (ASC-US)

V skupini PAP testov z izvidom ASCUS se skriva 5-9% histološko potrjenih primerov CIN 2+ lezij. Za postavitev prave diagnoze ob tem izvidu obstaja pravilo, da se citološki postopek ponovi čez pol leta. Izvesti je potrebno HPV test visokega tveganja (HPV-HR humani papiloma virus visokega tveganja), v primeru, da je test HPV-HR pozitiven, tudi kolposkopijo.

Pri takšnem postopku je potrebno upoštevati določene omejitve, ki se tičejo specifičnosti HPV testa. Okoli 40-50% ASCUS-ov je pozitivnih na HPV visokega tveganja, pri mlajši ženskah je to tveganje še nekoliko višje. Okoli 80% primerov ASCUS-ov, pri katerih je HPV visokega tveganja pozitiven se nikoli ne razvije in niti ob histoloških pregledih ne kaže na zmerno ali težko (CIN2+) stopnjo displazije.
 

Blaga displazija (LSIL)

V skupini z blago displazijo (LSIL) bosta v 15-20% primerov kolposkopija in dodatna biopsija pokazali na epitelno displazijo zmerne ali težke stopnje (CIN2+). Pri pacientkah z blago displazijo obstaja verjetnost neposredne napotitve v center za displazijo. Triaža ob HPV-HR testu ni predvidena, vsaj okoli 85% primerov LSIL kaže na visoko rizične tipe HPV-a.

Po eni strani podatki kažejo, da PAP test pri določanju lezij ni dovolj natančen, po drugi strani pa lahko pokaže na nastanek takšnih sprememb, vendar ta test ne omogoča predvidenega nastopa in poteka bolezni, zaradi česar je velikokrat prisotno nepotrebno zdravljenje.

Omenjena situacija je pokazala potrebo po drugih postopkih, ki bodo omogočili učinkovito spremljanje pacientk s sumljivimi izvidi PAP testa.
 

Biomarkerji so v diagnozi dobrodošli

Najpogosteje uporabljen biomarker je p-16, pri čemer gre za indirekten marker kancerogene aktivnosti visoko rizičnih HPV tipov. V okviru transformiranja HPV infekcije (ustavitve normalne kontrole celičnega cikla, ki nastane kot posledica nekontroliranih celičnih diob) prihaja  do prekomerne ekspresije proteina p-16. prekomerno izločanje je neposredna posledica sprememb celičnih ciklov, ki jih neodvisno od tipa virusa izzovejo HPV proteini. Tako spremenjene celice lahko identificiramo z imunohistokemijskim obarvanjem v parafinskem rezu ali z imunocitokemijskem barvanjem citološkega preparata.

Poleg diskarioze in atipičnih celic se lahko v citološkem brisu na p-16 protitelesa obarvajo tudi ostale celice. Tu se vključijo metaplastične celice ploščatega epitelija in nekatere endocervikalne celice, predvsem celice tubarne metaplazije. Zaradi tega je potrebno biti še posebej pozoren, katere vrste celic so pozitivno reagirale na protein p-16 (seveda v primeru, ko se uporabi samo ta protein).

Neodvisno od celične morfologije se lahko uporabi CINtec PLUS test. Kombinacija, ki je zajela proteina progresije in proliferacije p-16 in Ki-67, je prinesla novo diagnostično kakovost, ki je bila potrjena v pravkar končnih kliničnih testiranjih. V kolikor gre za normalno celico se obe reakciji – progresija in proliferacija medsebojno izključujeta, zato je celica pozitivna na p-16 ali Ki-67 protein.

V primeru ko kancerogene transformacije celic materničnega vratu sledijo HPV-HR infekciji, prihaja do motnje v regulaciji celične kontrole, ki se kaže kot hitra proliferacija (prekomerna ekspresija Ki-67), kot tudi v prekomerni ekspresiji p-16, ki izgublja nadzor nad celičnim ciklom.
 

Rezultati kliničnih testiranj

Oba omenjena proteina so uspešno raziskali v nedavno zaključeni EEMAPS študiji (European Equivocal or Mildly Abnormal Pap Cytology Study). Raziskava je temeljila na vzpredni občutljivosti in specifičnosti HPV testa in kombinacije proteinov p-16 in Ki-67 v ostalem materialu citoloških preparatov, ki so jih v diagnozi displazije tipa CIN2+ (ASC-US in LSIL) uporabili za raziskavo občutljivosti in specifičnosti proteina p-16.

Raziskava je izvedena kot multinacionalno, multicentrično, retrospektivno raziskovanje citoloških preparatov z diagnozo ASCUS in LSIL. Glavni standard o potrditvi rezultatov je bil histološki izvid, potrjen s strani evropskih patologov.

Na razpolago je bilo 776 preparatov. CINtec PLUS pozitivni test je označen, neodvisno od morfološke karakteristike celice, kot izvid najmanj ene ali več dvakratno obarvane celice v enem preparatu. Rezultate so primerjali z rezultati HPV testa (Hybrid Capture 2, Oiagen)

EEMPAS: p-16/Ki-67 (CINtec PLUS) in HPV-HR test

PAP test: ASCUS / Histološki izvid: CIN 2+
CINtec PLUS                              HPV-HR test
občutljivost    specifičnost    občutljivost    specifičnost
92,2%               80,6%            90,9%        36,3%

PAPA test: LSIL / Histološki izvid: CIN 2+
CINtec PLUS                                HPV-HR test
občutljivost    specifičnost    občutljivost    specifičnost
   94,2%             68,0%           96,4%         19,1%

Iz navedenih podatkov je razvidno, da je s pomočjo proteinov p-16 in Ki-67 možna boljša triaža pacientk s sumljivimi citološkimi izvidi. Na ta način je mogoče znižati število nepotrebnih kolposkopij, brez katerih bi se lezije težje stopnje lahko predvidele.

Avtorji EEMPAS raziskave zaključujejo, da bo nov CINtec PLUS test omogočil natančnejšo identifikacijo pacientk iz skupine citoloških izvidov ASCUS in LSIL, s težjo stopnjo epitelijske displazije. V primerjavi s HPV-HR testom je specifičnost novega testa daleč boljša, pri čemer je občutljivost na oba testa enaka. Klinično bi test omogočil učinkovitejši postopek in prihranil pri obsegu novih raziskav.
 

Priporočila

Na temelju novih podatkov in jasne korelacije rezultatov testov s prisotnostjo oz. odsotnostjo epitelnjih displazij zmerne in težje stopnje (CIN2+) pri pacientkah z izvidom PAP testa ASC-US ali LSIL, bo nov test CINtec PLUS zagotovo postal prva izbira v triaži. Test predstavlja velik razkorak pri planiranju nadaljnjega zdravljenja, pri čemer zagotavlja enako visoko občutljivost kot HPV-HR test. Prisotno bo znatno nižje število lažno pozitivnih rezultatov, ki bodo znižali strah pred potencialno boleznijo, ki v resnici ne grozi.

Preberite še:

Pap-test

Abnormalni Pap-test