Vnetje slepiča v nosečnosti

Akutno vnetje slepiča (appendictis acuta) v nosečnosti so prvič uradno diagnosticirali leta 1886 in od takrat naprej velja za najpogostejšo abdominalno zunajmaternično urgentno operacijo v nosečnosti. Etiologija in patogeneza, kljub sodobnim diagnostičnim in analitičnim metodam, nista znani. Teorij je več, vključno z mehansko blokado appendicielnega lumna, do poškodb sluznice, ki ne ščiti pred neposrednim napadom patogenih bakterij, ki povzročijo vnetje ali okužbo. Diagnoza in zdravljenje akutnega vnetja slepiča v nosečnosti predstavlja poseben izziv. V nosečnosti so namreč simptomi vnetja podobni ostalim simptomom nosečnosti, neodkrito vnetje pa lahko povzroči razlitje slepiča, ter posledično celo smrt ploda ali matere. Natančna in zgodnja diagnoza sta za preprečevanje nadaljnjih zapletov ključna dejavnika.

Epidemiologija

Akutno vnetje slepiča se lahko pojavi v celotnem obdobju nosečnosti, čeprav je pojavnost najvišja v drugem tromesečju nosečnosti (45%), v prvem tromesečju 30% in v tretjem tromesečju nosečnosti 25%. Celotna incidenca znaša med 0,15 do 2,1 primerov na 1.000 nosečnosti. Raziskava na Švedskem je potrdila, da sama nosečnost, še posebej v tretjem tromesečju, pred akutnim appendictisom deluje preventivno. Umrljivost mater je redka, vendar je v primeru razlitja okoli 2%, umrljivost ploda niha od 0 – 1,5%, v primeru perforacije slepiča je umrljivost ploda 20 – 35%.

Klinična diagnoza

Diagnoza se postavi na podlagi natančne anamneze in kliničnih testiranj. Zaradi fizioloških in anatomskih sprememb v nosečnosti pa diagnostika predstavlja še poseben izziv. Simptomi kot so slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, pomanjkanje apetita so precej značilni za samo nosečnost. Prav tako se lahko bolečine v predelu slepiča pojavijo kot posledica rasti in pritiska ploda na spodnjo tretjino desnega predela trebušne votline (Mc Burneyeva točka). Bolečina pa se lahko zaradi dislokacije slepiča kot posledice rasti ploda, v nosečnosti pojavi tudi nekoliko višje v trebušni votlini. Odziv na palpacijo, oz. Rovsingove znake, se v nosečnosti pojavi pri manj kot tretjini prizadetih pacientkah. Prav tako nezanesljivi diagnostični znaki so povišana telesna temperatura, nizek krvni tlak in tahikardija.

Sorodne diagnoze

Tako prenatalno-ginekološki pogoji, kot drugi zdravstveni zapleti so lahko podobni simptomom akutnega vnetja slepiča:

Prenatalno- ginekološki zapleti:

• Zunajmaternična nosečnost (ektopična nosečnost)
• Spontan splav (v zgodnjem gestacijskem obdobju)
• Razpok ciste na jajčnikih
• Medenična vnetna bolezen
• Prezgodnji porod
• Abrupcija posteljice
• Degenerativni maternični fibrom

Ostali (ne-nosečniški) abdominalni zapleti:

• Okužbe sečil
• Akutni holecistitis (žolčni kamni)
• Gastroenteritis
• Okužba desne ledvice
• Peptični želodčni čir
• Mezenterični adenitis

Preiskave

Krvni test števila belih krvničk (levkociti) predstavlja osnovno preiskavo potrditve ali zavrnitve suma akutnega vnetja slepiča pri pacientkah z bolečinami v spodnjem desnem predelu trebuha. Pri nosečnicah z levkocitozo (število levkocitov višje od 16.000/µL) pa je krvna slika levkocitov zelo nezanesljiva diagnostična metoda. Poleg tega pa levkocitoza ne prizadene vseh nosečnic z akutnim vnetjem slepiča. Tudi merjenje vsebnosti C-reaktivnega proteina (CRP) je v nosečnosti dokaj nezanesljiva diagnostična metoda. Za uspešno diagnozo akutnega vnetja slepiča v nosečnosti se že desetletje uspešno uporablja ultrazvočni pregled spodnjega desnega predela trebušne votline. S sodobnimi ultrazvočnimi napravami lahko vizualiziramo samo vnetje: premer slepiča večji od 6 mm, odebelitev stene slepiča ali prisotnost pred-appendikalne tekočine ali sekreta. V zgodnji nosečnosti je ultrazvočna metoda odkrivanja akutnega vnetja slepiča enostavna, neinvazivna in poceni diagnostična metoda, ki pa z gestacijsko starostjo, zaradi premikanja in velikosti ploda, postaja težja in manj zanesljiva (specifičnost 75% – 100%).

V razvitih državah je priljubljena diagnostična metoda odkrivanja akutnega vnetja slepiča CT slikanje ali računalniška tomografija, vendar se v prvem tromesečju nosečnosti, zaradi radiološkega sevanja, odsvetuje.

Prav tako potekajo raziskave o dolgoročnem učinku magnetne resonance (MRI) oz. statičnega magnetnega polja na plod v drugem tromesečju nosečnosti. Trenutno negativnih stranskih učinkov MRI na plod še ne poznamo.

Zapleti

Zagotovo so najhujši zapleti akutnega vnetja slepiča v nosečnosti povezani z njegovim razlitjem. V nosečnosti je incidenca perforacije slepiča kar 43%, v splošni populaciji 19%. Nevarnost perforacije se z gestacijsko starostjo povečuje, ter je najvišja v tretjem tromesečju nosečnosti.

Razlitje pomeni uhajanje vsebine slepiča v trebušno votlino, posledično se lahko pojavi peritonitis (vnetje potrebušnice), spontani splav, prezgodnji porod in smrt ploda ali matere. Tveganje prezgodnjega poroda je najvišje v prvem tednu po operaciji slepiča. Operativni poseg lahko sproži zgodnje porodne popadke, prav tako pa je prezgodnji porod lahko povezan s samimi zapleti med in po operaciji.

Umrljivost mater je redka, vendar je v primeru razlitja okoli 2%, umrljivost ploda niha od 0 – 1,5%, v primeru perforacije slepiča je umrljivost 20 – 35%.

Zdravljenje

Takoj po pravilno postavljeni diagnozi se pacientko urgentno napoti na operativni poseg. Tveganje za razlitje slepiča po postavljeni diagnozi:

• Znotraj 24 ur: relativno majhno
• 24 – 36 ur: od 16 – 36%
• Nato se tveganje vsakih 12 ur poveča za 5%

Takoj po postavljeni diagnozi se nosečnico napoti na urgentno operacijo slepiča (apendektomija). Večina pacientk že pred samim operativnim posegom prejme antibiotike širokega spektra, s katerim znižamo tveganje pooperativnih okužb rane in formacijo abscesov.

Zaradi možnega tveganja teratogeneze se lahko uporabljajo tudi cefalosporini, ki se predpišejo tudi za zdravljenje perforacije peritonitisa in gangrene slepiča.

Cefalosporini se v kombinaciji z metronidazolom predpišejo v primeru kompliciranega razlitja slepiča.

Za lajšanje pooperativnih bolečin se predpišejo analgetiki in tokolitična sredstva. Tokilitiki se uporabljajo za preprečevanje draženja maternice. Kljub temu, pa njihova učinkovitost ni preverjena.

Operativni poseg

Odprta, klasična operacija in laparoskopija sta kirurški tehniki za odstranitev vnetega slepiča. Slepič se običajno odstrani skozi rez na McBurneyevi točki.

Glavne prednosti klasične operacije so boljša vizualizacija skozi potrebušnico, krajši operativni čas, krajša izpostavljenost ploda ogljikovem dioksidu, nižje tveganje pnevmoperitoneja (zrak v trebušni votlini) in nižji stroški posega. Kljub temu, da negativni učinki daljše izpostavljenosti ogljikovem dioksidu v primeru laparoskopije niso raziskani, se vseeno daje prednost klasični operaciji.

Čeprav je bila laparoskopija sprva v nosečnosti kontraindicirana, so novejše raziskave pokazale, da jo tako mati kot plod v celotnem obdobju nosečnosti, dobro prenašata. Glavna skrb povezana z laparoskopsko odstranitev slepiča je povezana z uporabo ogljikovega dioksida, ki lahko povzroči pnevmoperitonej. Izpostavljenost poveča pritisk znotraj trebušne votline, kar lahko vodi v prezgodnji porod, zniža pretok krvi v maternici, ter povzroči fetalno acidozo. Nameščanje Vereš igle lahko poškoduje plod, ter povzroči pnevmoamnion.

Kljub temu pa ima laparoskopska tehnika nekaj prednosti: precej zmanjša verjetnost okužbe operativne rane, povzroča manj bolečin, manjša je uporaba analgetikov ali narkotikov, redkejša je zapora ileusa. Prav tako so raziskave potrdile, da je ob laparokospiji čas hospitaliziranosti krajši, redkejša je pojavnost trombembolije, zmanjša se tveganja nastanka pooperacijske kile.

http://youtu.be/xmBtu7S4fgI

Foto: momjunction

Reference:

•  Wijesuriya LI. Imaging as an aid to the diagnosisof acute appendicitis. Malaysian Fam Physician.2007; 2:106-9.

•  Guttman R, Goldman RD, Koren G. Appendicitis during pregnancy. Can Fam Physician 2004; 50:355-7.
• Anderson REB, Lambe M. Incidence of appendicitis during pregnancy. Int J Epidemiol 2001; 30:1281-5.
• Borst AR. Acute appendicitis: Pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA 2007; 20:36-41 Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. Br MedJ 2006; 333:530-4.
• Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in pregnancy. J Am Board Fam Med 2006; 9:621-6.
• Weiss CR, Macura KJ. Diagnosis of ruptured appendicitis: Role of magnetic resonance imaging. J Wom Imag 2003;5:192-8.
• Bezjian AA. Pelvic masses in pregnancy. ClinObstet Gynecol 1984; 27:402-15.
• Somani RA, Kaban G, Cuddington G, McArthur R. Appendicitis in pregnancy: A rare presentation.CMAJ 2003; 168:1020.
•  Tracey M, Fketcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000; 66:555-9.